编号：
　　
　　┌───────────────────────────────────────────────┐
　　
　　│一、基本情况（由境内机构填写）│
　　
　　├─┬──────────────┬──────────────────────────────┤
　　
　　││支付单位名称││
　　
　　│├──────────────┼──────────────────────────────┤
　　
　　│境│税务代码││
　　
　　│内├──────────────┼──────────────────────────────┤
　　
　　│机│支付单位地址││
　　
　　│构├──────────────┼─────────┬────────┬───────────┤
　　
　　││银行帐号││邮政编码││
　　
　　│├──────────────┼─────────┼────────┼───────────┤
　　
　　││联系电话││支付银行││
　　
　　├─┼──────────────┼─────────┴────────┴───────────┤
　　
　　│境│收款单位名称││
　　
　　│外├──────────────┼──────────────────────────────┤
　　
　　│收│收款单位地址││
　　
　　│款├──────────────┼─────────┬────────┬───────────┤
　　
　　│人│收汇银行││银行帐号││
　　
　　├─┴────┬─────────┴─────────┼────────┼───────────┤
　　
　　│合同名称││合同号││
　　
　　├──────┴──────────────┬────┴────────┴───────────┤
　　
　　│合同总金额（或支付标准）││
　　
　　├───────────┬─────────┴────┬───┬────────────────┤
　　
　　│已 付 金 额 ││币 种 ││
　　
　　├───────────┼──────────────┼───┴─────────┬──────┤
　　
　　│付 汇 日 期 ││当期付汇金额││
　　
　　├───────────┼──────────────┴─────────────┴──────┤
　　
　　│合同执行期限│自 年 月 日 至 年 月│
　　
　　││日│
　　
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　　│││
　　
　　│声 明 │我仅在此声明以上呈报事项准确无误，如有不实，愿承担相应的法律责任。│
　　
　　││境内机构签名或盖章：│
　　
　　├───────────┴───────────────────────────────────┤
　　
　　│二、告知事项（主管国税机关填写）：│
　　
　　├───────────────────────────────────────────────┤
　　
　　│根据你公司所提供的资料，你公司向境外___________公司(个人)所支付的______________(项目名称)，价 │
　　
　　│款________元，在如实提供以上信息以及合同复印件后，可先行付汇。│
　　
　　│请于年 月 日前就以上付汇金额向主管国家税务局、地方税务局进行纳税申报或做出必要说明。上│
　　
　　│述呈报如有不实，主管税务机关有权依据《中华人民共和国税收征收管理法》相关规定进行处理。│
　　
　　││
　　
　　│主管税务机关盖章│
　　
　　│ 年月日 │
　　
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　　说明：1、同一项业务涉及多笔付汇，只需在首次付汇时提交合同复印件。
　　
　　2、备案时，本表复印三份。除原件递交付汇银行外，复印件一份留存国税机关，一份传递地税机关，一份境内机构留存。