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[接上页] 附件:1.煤矿企业安全生产许可证新增加及修订的颁证文书(式样) 2.煤矿企业安全生产许可证颁证情况统计表(表一、表二) 二○○七年十一月八日 附件1 申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定,在许可证有效期届满时,可填写本申请书,直接办理延期手续。 2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,字迹应清晰、工整。 3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公司),填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见,不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。 5.申请延期安全生产许可证的矿井,填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见,其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的,企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。 6.企业或矿井申请延期安全生产许可证,应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估,填写自我评估意见,在结论一栏中填写合格或不合格。 7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 ┌─┬───────┬──────────────┬───────┬─────────┐ │企│ 名称 ││主要负责人姓名││ │业├───────┼──────────────┼───────┼─────────┤ │情│ 地址 ││ 邮政编码 ││ │况├───────┴──────┬───────┴───────┴─────────┤ ││原安全生产许可证编号││ ├─┼───────┬──────┴───────┬───────┬─────────┤ │矿│ 名称 ││主要负责人姓名││ │井├───────┼──────────────┼───────┼─────────┤ │情│ 地址 ││ 邮政编码 ││ │况├───────┴──────┬───────┼───────┼─────────┤ ││原安全生产许可证编号││ 经济类型 ││ ├─┴───────┬──┬───┴───┬───┴───┬───┴───┬─────┤ │ 企业性质 ││ 生产能力 ││ 瓦斯等级 ││ │││ (万吨/年)││││ ├─────────┼──┴───────┴───────┴───────┴─────┤ │ 开采煤层 ││ ├─────────┼────────────────────────────────┤ │ 开采标高 ││ ├─────┬───┴──────────────────────────┬─────┤ │企业或矿井│ 条件 │ 结论 │ │申请延期自├──────────────────────────────┼─────┤ │我评估意见│采矿许可证在有效期内;在申请安全生产许可证直接延期时,未发现││ ││有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为;符合国家和││ ││地方有关煤矿安全生产的产业政策。││ │├──────────────────────────────┼─────┤ ││在申请安全生产许可证直接延期时,未发现《特别规定》规定的十五││ ││种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监 ││ ││察机构暂扣安全生产许可证。││ │├──────────────────────────────┼─────┤ ││积极配合煤矿安全监察机构的工作;严格执行,并未违反煤矿安全监││ ││察机构的安全监察指令;接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚││ ││。││ │├──────────────────────────────┼─────┤ ││在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。││ ├─────┼──────────────────────────────┴─────┤ |