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[接上页] │地址││ ├─────────┼────────────────┬────────┬───────┤ │邮编││电话││ ├─────────┼────────────────┼────────┼───────┤ │床位数││传真││ ├─────────┼────────────────┴────────┴───────┤ │诊疗科目││ ├─────────┼─────────────────────────────────┤ │接诊时间││ ├─────────┼────────────────┬────────┬───────┤ │所有制形式││机构类别││ ├─────────┼────────────────┼────────┼───────┤ ││□影视□广播□报纸□期刊│││ │发布媒体类别│□户外□印刷品□网络│广告时长│秒│ ││□其他___________ │(影视、声音)││ ├─────────┼────────────────┴────────┴───────┤ ││1.医疗广告成品样件(附后,共页) │ │├─────────────────────────────────┤ ││2.《医疗机构执业许可证》复印件 │ │├─────────────────────────────────┤ │││ │├─────────────────────────────────┤ │提交申请││ │├─────────────────────────────────┤ │材料目标││ │├─────────────────────────────────┤ │││ │├─────────────────────────────────┤ │││ │├─────────────────────────────────┤ │││ │├─────────────────────────────────┤ │││ │├─────────────────────────────────┤ │││ ├─────────┼────────────────┬────────┬───────┤ │经办人││联系电话││ └─────────┴────────────────┴────────┴───────┘ 医疗机构法定代表人签名_______________ 加盖医疗机构公章 年月日 申请受理号_______________ 医疗广告成品样件 提交日期:年月日 ┌──┬────────┬────────────────────────────────┐ ││第一名称││ │├────────┼────────────────────────────────┤ │广│││ │告│地址││ │主│││ │情│││ │况├────────┼──────────────┬──────────┬──────┤ ││││││ ││机构类别││执业许可证登记号││ │├────────┴───────┬──────┼──────────┼──────┤ ││法定代表人(主要负责人)││联系电话││ ├──┴──────────┬─────┴──────┴──────────┴──────┤ ││□影视□广播□报纸□期刊□户外│ │拟发布媒体种类││ ││□印刷品□网络□其他___________ │ ├─────────────┴──────────────────────────────┤ │广告成品样件粘贴处:│ ││ ││ ││ │ (医疗机构盖章)(审查机关盖章) │ └────────────────────────────────────────────┘ 注:1.广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2.申请审批时需提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 附件2: 医疗广告审查证明 ┌─────────┬─────────────────────────────────┐ |