【法规名称】
【颁布部门】 海口市人民政府
【发文字号】 海府[2008]43号
【颁布时间】 2008-06-02
【实施时间】 2008-06-02
【效力属性】 有效
【法规编号】 202437 什么是编号？
【正 文】
第3页 海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
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[接上页] 普通门诊统筹基金用于支付参保居民个人普通门诊医疗费用。 第二十条 费用支付标准 参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合支付范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例支付。居民医保费用支付实行封顶限额控制。社区卫生服务机构参照一级医院的标准执行。 （一）分级起付线。一级医院150元，二级医院400元，三级医院700元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过700元。 （二）分级费用支付比例。居民医保范围总费用的支付比例为：一级医院按 60%予以支付，二级医院按55%予以支付，三级医院按 50%予以支付。 申请异地住院的须经本市三级医院同意并报市社会保险经办机构批准，其医疗费用按本市同等标准支付；未经市社会保险经办机构批准的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。因急性病在异地住院治疗的，经市社会保险经办机构确认后，其医疗费用按本市同等标准支付；不符合急性病在异地住院治疗的，其医疗费用按本市同等标准的 50%支付。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费基本标准另行制定。 （三）基本封顶线。在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为20000元；连续参保3年以上的，统筹基金最高支付限额为23000元；连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为26000元；连续参保8年以上的，统筹基金最高支付限额为30000元。 参保人在一个结算年度内多次住院的，累计费用支付总额不能超过基本封顶线，住院治疗过程跨结算年度的，以出院的时间确定结算年度。 （四）符合计划生育政策、已领取生育服务证（手册）的参保产妇，在住院分娩时，选择自然分娩方式的，住院统筹基金支付 300元，选择剖腹产分娩方式的，住院统筹基金支付600元。 （五）因交通事故和其它意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予支付；无法由特定责任人承担的，经市社会保险经办机构核实后，可由住院统筹基金按规定标准支付。 （六）参保居民个人普通门诊医疗费用支付实行分级封顶限额，不设起付线。在一个结算年度内，普通门诊费用支付封顶限额为：一级医院为40元，二级医院为25元，三级医院为20元。参保居民只能选择一个等级医院费用支付标准，当年度未发生普通门诊医疗费用的，不得充抵下一年度的参保缴费，也不得返还现金。 （七）实行二次待遇支付。从2008年起，居民医保住院统筹基金对当年医疗费用超过基本封顶线的参保居民视情进行二次待遇支付。个人医疗负担较重的居民医保患者从当年12月1日起至次年2月止向所在街道（镇）劳动和社会保障管理所、社区居委会劳动和社会保障管理站提出申请，由街道（镇）劳动和社会保障管理所作出意见，经区劳动和社会保障管理中心审核，市社会保险经办机构批准，并根据当年基金节余情况给予适当支付，具体支付办法另行制定。 第二十一条 居民医保费用支付实行保底制和积分制。 （一）在封顶线不变的情况下，参保居民每次住院所获得的费用支付达不到实际医疗费支出的20%时，按照20%的比例给予支付。 （二）连续参加居民医保的家庭，从参保后第二年起，参保家庭成员住院费用支付比例在原基础上每年提高1%，累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计，封顶线不变。 第二十二条 中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。 第二十三条 参保人因患霍乱、鼠疫等甲类传染病而发生的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病以及因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费，由人民政府统一安排解决。地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按居民医保有关规定支付。 第二十四条 加快发展城市社区卫生服务，积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊，如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明，办理转诊手续，再到上一级定点医疗机构就诊。 危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后10个工作日内（含第 10个工作日）到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案（录入新的诊疗概况），并补办转诊手续。 社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医疗机构。 |
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