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[接上页] 第五章 附则 第二十一条 其他危重患者(如艾滋病、截瘫病患者等)确需使用麻醉药品止痛时,可按本规定申领“专用卡”。 第二十二条 解放军、武警部队癌症患者申办“专用卡”的规定由解放军总后勤部卫生部、武警部队后勤部卫生部根据本规定制定具体的管理规定。 第二十三条 医疗机构发现骗取或冒领麻醉药品者,应及时向所在地公安、药品监督管理和卫生行政部门报告。 第二十四条 各省、自治区、直辖市药品监督管理局应依照本地的具体情况,与同级卫生行政部门共同制定本规定的实施细则。 第二十五条 “专用卡”由各省、自治区、直辖市药品监督管理局统一印制(参考样式见附件2)。 第二十六条 本规定由国家药品监督管理局和卫生部共同负责解释。 第二十七条 本规定自2002年9月1日起实施。 附件:1.癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书(参考样式) 2.麻醉药品专用卡(参考样式) 附件1: 癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书 (参考样式) 麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、一类精神药品(以下简称麻醉药品)而设立的一项制度。在首次申办麻醉药品专用卡(以下简称“专用卡”)时,请您认真阅读以下内容: 一、使用“专用卡”的患者所拥有的权利: 1.有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利; 2.有从医护人员、药剂人员、药品监管人员处获得止痛药品的使用和管理常识的权利; 3.有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品的权利; 4.发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任,申请人可向有关部门投诉。 投诉单位: 电话: 二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务: 1.保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理的规定; 2.“专用卡”只供非住院患者使用,不得重复办卡; 3.必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为; 4.患者不再使用麻醉药品时,应立即停止取药并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂和“专用卡”无偿地交回发卡单位,不得向他人转让或贩卖麻醉药品及其“专用卡”。 三、重要提示: 1.麻醉药品仅供患者镇痛使用,其它一切用作它用或非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应责任。 2.违反有关规定时,患者、“专用卡”代办人均要承担相应的责任。 以上内容本人已经详细阅读,同意享有上述权利,履行相应义务,保证将其内容告知患者或相关人员。 发卡单位:申请办卡人(患者或家属)签字:(章) 年月日年月日 * 本知情同意书一式两份。一份交办理“专用卡”者本人,一份留发卡单位存档。 附件2: 麻醉药品专用卡 (参考样式) 发卡时间 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 发卡机构 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 编号 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 供药医疗机构 ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 编号 ┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐ │患者姓名││性别││年龄││ ├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤ │身份证号││电 话 ││ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │工作单位││ 家庭住址 ││ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │存档病历号││诊断证明书号││ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │诊断单位││首次办卡日期││ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │本卡有效期限││ ├──────┼───────────────────────┤ │备注││ ├──────┼─────────┬──────┬──────┤ │取药人姓名││ 身份证号 ││ ├──────┼─────────┼──────┼──────┤ │与患者关系││ 联系电话 ││ ├──────┼─────────┴──────┴──────┤ │││ │ 其 ││ │││ │││ │ 它 ││ ││ 经办人: 年 月 日│ └──────┴───────────────────────┘ 麻醉药品处方登记 ┌──┬───────┬────┬────┬────┬────┐ |