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[接上页] │2.0 机构属性代码:│ │2.1经济类型代码 □□│ │11国有全资12集体全资 13股份合作14联营 │ │16股份有限公司17私有 19其他内资21内地和港澳台合资 │ │22内地和港澳台合作31中外合资 32中外合作90其他 │ │2.2卫生机构(组织)类别代码□□□□ │ │2.3机构分类管理代码□ │ │1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构9其他卫生机构│ ├──────────────────────────────────────┤ │3.0 通讯联系:│ │3.1 地址:│ │3.2 邮政编码□□□□□□│ │3.3 电话号码(总机/查询台)□□□□(区号)-□□□□□□□□│ │3.4 单位电子邮箱(E-mail):│ ├──────────────────────────────────────┤ │3.5 单位网站域名:│ ├──────────────────────────────────────┤ │4.1 单位开业/成立时间: □□□□年│ │4.2 法定代表人(单位负责人):│ │4.3 注册资金(万元):□□□□□│ ├──────────────────────────────────────┤ │5.1 登记批准机构:│ │5.2 批准文号或注册号:│ ├──────────────────────────────────────┤ │6.0 设置/主办单位□ │ │1政府 2企业3事业单位 4社会团体5其他 社会组织6个人 │ ├──────────────────────────────────────┤ │7.0 政府办卫生机构隶属关系□│ │1中央属 2省、自治区、直辖市属 │ │3省辖市(地区、州、直辖市区)属 4县级市、省辖市区属 │ │5县(旗)属6街道属7镇属8乡属│ ├──────────────────────────────────────┤ │8.0 下设直属分站(院、所)个数□□│ │8.1 其中:社区卫生服务站个数□□│ └──────────────────────────────────────┘ 此页由发证机关填写: ┌──────────────────────────────────────┐ │1 卫生机构分类代码:│ │□□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□□│ │2 办证日期:□□□□年□□月□□日│ │作废日期:□□□□年□□月□□日│ │3 经办人(签字): │ │4 录入人(签字):│ └──────────────────────────────────────┘ 申领单位代码变更记录 ┏━━━┯━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━┓ ┃ 序号 │变更内容│旧代码│新代码│经办人(签字)│变更日期┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃1 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃2 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃3 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃4 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃5 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃6 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃7 │││││┃ ┠───┼────┼───┼───┼──────┼────┨ ┃8 │││││┃ ┗━━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━┷━━━━┛ 代码证废止登记 ┌────────────────────────────┐ │ 1注销、撤销原因:│ ├────────────────────────────┤ │ 2批准机关:│ ├────────────────────────────┤ │ 3交证人(签字): 年月日 │ ├────────────────────────────┤ │ 4经办人(签字): 年月日 │ └────────────────────────────┘ 填表说明 一、填报单位: 申办《分类代码证》的所有卫生机构(组织)统一填报本表。 二、组织机构代码: 已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构(组织),按证书上9位代码填写(有关部门也称为法人代码)。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构,此项由发证机关填写。 |