【法规名称】
【颁布部门】 武汉市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局、市监察局
【发文字号】 武劳社[2006]075号
【颁布时间】 2006-10-19
【实施时间】 2006-10-19
【效力属性】 有效
【法规编号】 272108 什么是编号？
【正 文】
武汉市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局、市监察局关于进一步加强定点医疗机构医疗服务管理规范医疗服务行为有关问题的具体意见
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各医疗保险经办机构、市劳动和社会保障信息中心，大额医疗保险办公室，各定点医疗机构： 在市委、市政府的正确领导和相关部门的大力支持与各定点医疗机构的积极配合下，我市医疗保险制度改革工作取得了阶段性进展。但在运行过程中也逐步暴露出定点医疗机构存在随意降低入院标准、分解住院人次、过度医疗服务、擅自提高收费标准等问题。这些问题严重危害了基本医疗保险统筹基金安全运行，侵犯了参保人员的医疗保险权益，影响了我市基本医疗保险制度顺利健康发展。为维护基本医疗保险政策的严肃性，根据有关政策规定，现就医疗保险医疗服务管理工作中的有关问题提出以下意见，请认真贯彻落实。 一、定点医疗机构要严格遵守我市医疗保险有关政策规定，规范医疗服务行为 1、及时与医疗保险经办机构签订《基本医疗保险服务协议书》，认真履行“医疗服务协议”规定的各项责任和义务。 2、按规定设立医疗保险内部管理机构，明确人员与职责，设置挂号、收费、发药等医保专门服务窗口，方便参保人员就医。 3、按照有关规定对医疗服务价格、药品价格进行公示，坚持住院费用明细清单制度，保证医疗服务收费公开透明。 4、严格执行《武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》、《湖北基本医疗保险和工伤保险药品目录》，按照因病施治、合理检查、合理用药的原则为参保人员提供医疗服务。 二、各医疗保险经办机构要进一步加强定点医疗机构医疗服务日常管理工作力度 医疗保险经办机构要根据医疗保险有关政策规定认真履行职责，按照《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗服务协议书》的条款，洁⒐娣兜娜粘９芾砉ぷ髦贫龋忧慷远ǖ阋搅品延蒙蠛恕⒁搅品裥形粘<喙芰Χ取Ｍ毕蛏缁峁级ǖ阋搅苹刮ス嫘形俦ā⑼端叩缁埃⒓笆毕蛴泄夭棵磐ūǘǖ阋搅苹挂搅品裰柿壳榭觥□ 三、成立医疗保险医疗服务质量评议组织 为充分发挥行政管理部门对医疗服务质量的监管作用，协调解决医疗服务管理工作中的争议纠纷问题，成立医疗保险服务质量评议领导小组和工作小组。 领导小组组长由市劳动和社会保障局领导担任，副组长由市劳动和社会保障局医疗保险处、市卫生局医政处主要负责人担任，成员由市劳动和社会保障局医疗保险处、市卫生局医政处、市财政局、市监察局、市医疗保险中心、大额医疗保险办公室等有关负责同志各一人组成。工作小组组长由市医疗保险中心主要负责人担任，人员由各定点医疗机构临床医学、药学等专家组成，工作小组在领导小组的领导下开展工作。 医疗保险医疗服务质量评议组织主要工作职责：一是定期评议公示定点医疗机构医疗服务质量情况；二是受理解决医疗服务管理工作中的突出争议问题；三是负责定点医疗机构奖惩机制的落实。 四、定点医疗机构的以下行为认定为违规医疗服务行为 1、未认真审验就诊（住院、门诊）参保人员社会保障卡或医患串通发生冒名顶替的医疗费用； 2、未严格执行“首院”、“首科”、“首诊”负责制、出现推诿病人行为； 3、降低临床入院标准，将可在门诊治疗、观察的病人收治住院或办理住院手续不在院治疗的挂床住院行为； 4、未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程分解为二次甚至多次住院治疗行为，或人为将参保人员在院际之间频繁转院、院内科室之间的频繁转科行为； 5、采用虚假宣传，通过降低统筹基金起付标准，个人负担比例，现金返还等不正当手段诱导参保人员住院（包括门诊治疗重症疾病、慢性疾病）的行为； 6、违反临床诊疗、护理常规、出现过度检查、重复检查、过度医疗行为； 7、违反临床用药常规及联合用药原则，出现超品种、超剂量等过度用药行为； 8、违反医疗服务收费项目范围和标准规定，出现自立收费项目，分解收费项目、提高收费标准等乱收费行为； 9、参保人员住院期间发生门诊治疗重症疾病、门诊治疗慢性疾病医疗费用的行为； 10、伪造虚假病历或书写虚假医疗文书内容，套取医疗保险基金（大额医疗保险费），增加参保人员个人负担的行为； 11、不执行基本医疗保险“三大目录”支付范围规定，将非医疗保险支付范围的医疗服务项目和药品窃换为医疗保险支付范围的行为； 12、在医疗行为过程中未征得参保人员（或家属）的同意使用不属于基本医疗保险支付范围的医疗服务项目或药品的行为； |
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