【法规名称】
【颁布部门】 德宏傣族景颇族自治州人民政府
【发文字号】 德宏州人民政府办公室公告第5号
【颁布时间】 2008-05-04
【实施时间】 2008-05-04
【效力属性】 有效
【法规编号】 276507 什么是编号？
【正 文】
第2页 德宏州城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则
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[接上页] 第五章 待遇支付 第二十一条 德宏州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支限额为每人每年1.6万元。统筹基金最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例支付部分，不含起付金及自费部分。 第二十二条 参保人员的医疗，按照城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准执行；按照城镇职工基本医疗保险管理，实行逐级转诊、转院制度或者双向转诊、转院制度。 第二十三条 参保人员被确诊为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮等四种特殊病的，经医疗保险经办机构审批后，其治疗门诊医疗费用可纳入统筹基金支付，支付比例为统筹基金支付60%，个人承担40%。 第二十四条 城镇居民基本医疗保险住院床位费标准，以物价部门核定的床位费标准为依据；低于每床每天20元的按实际核定的床位费计算；高于每床每天20元的按20元计算。抢救危重病人的床位费，重病监护病人的床位费最高支付标准不超过每人每天30元。 第二十五条 参保人员住院期间使用城镇居民医疗保险用药范围中标有“乙类药品”的先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。 第二十六条 参保人员住院需使用“血液制品”（包括血液）时，应经主治医师提出申请、科室主任签字同意、医院领导审批、报医疗保险经办机构批准后，方可使用。（危重病人可先用药后申报）未经审批的不予支付。“血液制品”经批准使用后，费用先由个人支付10%，再进入统筹基金按比例支付。 第二十七条 参保人员住院期间发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》的“部份支付项目”费用，个人先支付10%，再进入统筹基金按比例支付。 第二十八条 参保人员住院期间特殊检查、特殊治疗及使用的特殊材料费个人自付比例低于城镇职工基本医疗保险规定支付比例的，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 第二十九条 学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校的相关证明，可由医疗保险基金支付。 第六章 医疗服务管理 第三十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，定点医疗机构从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择。并按照首诊医院从乡镇卫生院、社区医院或县级医院中选择，转诊医院从县市级医院和州级医院中选择。定点医疗机构确定后医疗保险经办机构要对其实行协议管理，建立准入和退出机制，并向社会公布。 第三十一条 参保人员应根据自己的实际就近、就便选择1-2所综合医院，1所专科医院为首诊医院，选择1所综合医院为转诊医院。 第三十二条 参保人员原则上应在首诊定点医疗机构和本地就医，确因病情危重和医疗条件限制的，可按逐级转诊、转院的规定执行。转诊、转院首先应由负责治疗的主管医师提出、科室主任签字，经医院领导批准后，到州县市医疗保险经办机构办理审批手续方可转诊、转院。转诊、转院审批意见10天内有效。因病情危重来不及办理手续的，应在5个工作日内补办手续，否则不予以报销医疗费。 第三十三条 参保人员转诊、转院不能转往非医疗保险定点医疗机构。转出州外就医的，其医疗时间控制在3个月以内，特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属及亲友应持证明到医疗保险经办机构办理登记备案后方可延期。 第三十四条 异地居住和临时外出人员，因病需要住院时，应到就近的医疗保险定点医疗机构就医，同时应在3日内向所属医疗保险经办机构申报，不申报的不予以报销医疗费。医疗终结后，医疗费先由个人垫付，凭医疗费有效收据、出院证、医疗费用清单等到所属医疗保险经办机构审核报销。 第三十五条 参保人员住院时，应持社会保障卡和本人身份证办理住院手续，并交一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担的部份医疗费。医疗终结出院时，属参保人员自付和自费的医疗费，由定点医疗机构向参保人员结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗费，由定点医疗机构向医疗保险经办机构结算。 第三十六条 参保人员就诊、就医时医疗保险定点医疗机构要认真核对居民身份证和社会保障卡，做到人、证、卡相一致。严格执行首诊负责制，准确记录病历。严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院、冒名顶替住院、弄虚作假等行为。 |
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