|
[接上页] (4)外省市医疗机构还应当提交所在地省级卫生行政部门出具的《医疗广告证明》原件及复印件。 2、申请机构以卫生行政部门核准的诊疗科目(专业)为单位填写申请表。 附表二: 医疗广告证明(样张) 医疗机构名称------------------ 诊疗科目-------------------- 申请单位(盖章) 审查机关 上海市卫生局 填 表 说 明 1、 本表请打印或者用签字笔签写。打印不清晰,或者字迹不清楚,填写项目不全的,不予受理。 2、 “广告发布内容”一栏中,需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、 本表一式五份。存档一份,送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后,经审查机关同意可相应增加份数。 ┌───┬─────────┬──────────────┬────────────┐ │││ 法定代表人 ││ │医疗机│├──────────────┼────────────┤ │构名称││ 机构负责人 ││ ├───┼─────────┴──────────────┴────────────┤ │ 地址 ││ ├───┼──────────────┬─────────┬────────────┤ │ 邮编 ││ 电话 ││ ├───┼──────────────┼─────────┼────────────┤ │E-mail││ 传真 ││ ├───┼──────────────┴─────────┴────────────┤ │交通方││ │式│∴ ^u々□ ├───┼─────────────────────────────────────┤ │诊疗科││ │目││ ├───┼─────────────────────────────────────┤ │从业医││ │师姓名││ ├───┼─────────────────────────────────────┤ │诊疗时││ │间││ ├───┼───────────────────┬─────────┬───────┤ │经办人││ 电话 ││ ├───┼───────────────────┼─────────┼───────┤ │E-mail││ 传真 ││ ├───┼───────────────────┴─────────┴───────┤ │广告媒│ 文本 │ │体类别││ ├───┼─────────────────────────────────────┤ │计划发││ │布媒体││ │(列出││ │媒体名││ │称,限││ │5家) ││ └───┴─────────────────────────────────────┘ ┌──────┬────┬─────────────────────────────┐ │序号││提交材料目录(材料附后)│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 1││《医疗机构执业许可证》副本│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 2││从业医师的《医师执业证书》复印件│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 3││医疗广告的专业技术内容及有关资料(诊疗常规、学术资料等)│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 4││民办医疗机构营业执照复印件或登记证书│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 5││从业医师职称证书│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 6││从业医师相关专业证明(专业技术证书、美容主诊医师资质等)│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 7││外省市批准的《医疗广告证明》复印件│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ │ 8││其它│ ├──────┼────┼─────────────────────────────┤ |