【法规名称】
【颁布时间】 2006-02-09
【效力属性】 已修正
【法规编号】 31631 什么是编号？
【正 文】
第2页 全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法
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[接上页] 第 11 条 保险医事服务机构发生下列情形之一者，保险人得对其最近申报月份之费用，停止暂付： 一经保险人通知应提供之病历或诊疗相关证明文件，自文到日起十四日内 (不含例假日) 未完整提供者。 二已暂付之门诊医疗服务申报资料填写不完整或错误之件数达该月份案件百分之三者。 三已暂付之住院医疗服务申报资料填写不完整或错误之件数达该月份案件百分之十者。 第 12 条 保险医事服务机构有下列各款情形之一者，保险人应于应扣减及应核扣金额范围内停止暂付 及核付： 一停止特约、终止特约或暂停办理医疗服务者。 二虚报、浮报医疗服务点数，经检察官起诉或法院判决者。 三特约医院、诊所涉有容留未具医师资格人员为保险对象诊疗、处方，经保险人访查事证明确或检调单位侦 (调) 查中者。 四特约药局涉有容留未具药事人员资格之人员为保险对象调剂，经保险人访查事证明确或检调单位侦 (调) 查中者。 第 13 条 保险医事服务机构因涉有虚报、浮报医疗服务点数，经保险人访查事证明确或检调单位侦 (调) 查中者，保险人得斟酌涉嫌虚、浮报之额度，核定暂付及核付成数与其执行期间。 第 14 条 保险医事服务机构医疗服务申报资料，保险人应依下列项目进行程序审查： 一保险对象之资格。 二保险给付范围之核对。 三保险支付标准及药价基准正确性之核对。 四申报资料填载之完整性及正确性。 五检附资料之齐全性。 六论病例计酬案件之基本诊疗项目之初审。 七事前审查案件之核对。 八其他医疗服务申报程序审查事项。 保险医事服务机构申报之医疗服务案件，经前项审查发现有违反本法相关规定者，应不予支付该项费用，并注明不予支付内容及理由。但保险医事服务机构得备齐相关文件向保险人申请补正，经查证属实且符合本法相关规定者得予支付。 第 15 条 保险医事服务机构申报医疗服务案件，经专业审查有下列情形之一者，应不予支付不当部分之服务，并注明不予支付内容及理由。 一治疗与病情诊断不符。 二因诊疗行为引发之非必要连续就诊。 三治疗材料之使用与病情不符。 四治疗内容与保险支付标准规定不符。 五非必要之检查或检验。 六非必要之住院或住院日数不适当。 七病历记载不完整无法支持其诊断与治疗内容。 八病历记载内容经二位审查医师认定字迹难以辨识。 九用药种类与病情不符或有重复。 一○用药份量与病情不符或有重复。 一一未依临床常规迳用非第一线药物。 一二用药品项产生之交互作用不符临床常规。 一三适应症不符，不应申报论病例计酬案件。 一四论病例计酬案件医疗品质不符专业认定。 一五论病例计酬案件有不当移转至他次门、住诊施行。 一六论病例计酬案件不符出院条件。 一七其他违反相关法令或医疗品质不符专业认定。 第 16 条 保险医事服务机构申报之医疗服务案件，保险人得采抽样方式进行专业审查。抽样以随机抽样为原则，其抽样及回推方式详如附表二，随机抽样采等比例回推，立意抽样则不回推。保险人得就保险医事服务机构申报医疗服务案件进行分析，于回馈分析资料后依分析结果，增减随机抽样比率或免除抽样审查。保险人、保险医事服务机构得经协商，以某一期间抽取若干月份之审查结果，做为该期间其他月份核减率之计算基础。 第 17 条 （删除） 第 18 条 专业审查由审查委员及审查医师、药师等医事人员依相关法令规定办理，并基于医学原理、病情需要、治疗缓急、医疗能力及服务行为进行之。 前项专业审查，审查医师、药师等医事人员审查医疗服务案件，如有医疗适当性或品质等疑义，得会同相关专长之其他医师、药师等医事人员审查，或提审查会议审查。 第 19 条 审查委员会审查委员及审查医师、药师等医事人员对审查其本人或配偶所服务之保险医事服务机构及其三亲等内血亲、姻亲所设立之保险医事服务机构医疗服务案件时，应予回避。 第 20 条 保险人应依本保险支付标准及药价基准规定办理事前审查。对于高危险、昂贵或易浮滥使用之医疗服务、特殊材料及药品，保险人应就主管机关核定后公告之项目办理事前审查。保险医事服务机构应依前二项规定申报事前审查。 第 21 条 保险医事服务机构向保险人申报事前审查时，应检附下列文件： 一 事前审查申报书。 二足供审查判断之病历及相关资料。 |
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