【法规名称】
【颁布时间】 2006-02-09
【效力属性】 已修正
【法规编号】 31631 什么是编号？
【正 文】
第3页 全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法
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[接上页] 三前条第一项及第二项应事前审查项目规定之必备文件资料。 前项第一款事前审查申报书如附表三。 第 22 条 保险人应于收到保险医事服务机构送达事前审查申报文件起二周内完成核定，逾期未核定者，视同完成事前审查。但资料不全经保险人通知补件者，不在此限。 第 23 条 保险医事服务机构如因事出紧急，得以书面说明电传保险人报备后，先行处理治疗，并立即备齐应附文件补件审查。 第 24 条 依规定应事前审查项目，保险医事服务机构未于事前提出申报或报备，或未经保险人核定即施予者，得依程序审查不支付费用。事前审查案件，申报或报备后未及经审查回复即因急迫需要而施行者，应依专业审查核定结果办理。 第 25 条 保险人为增进审查效能，辅导保险医事服务机构医疗服务品质，得进行实地审查。前项实地审查系指保险人派员至特定保险医事服务机构就其医疗服务之人力设施、治疗中之医疗服务或已申报医疗服务点数项目之服务内容，进行审查。 第一项之实地审查，保险人得邀请相关医事团体代表陪同。 第 26 条 保险人依前条规定赴特定保险医事服务机构进行实地审查，应事先函知，并由受访视机构派员陪同或于访视当时洽该机构人员陪同。 第 27 条 保险人于实地审查结束后，应将审查结果制成审查纪录，并通知保险医事服务机构。 第 28 条 保险医事服务机构经实地审查发现有提供医疗服务不当或违规者，保险人应辅导其改善，并依本法相关规定加强审查、核减费用、移送稽核或依本办法第三十条不予支付指标及处理方式，不予支付其申报费用。 第 29 条 保险医事服务机构医疗服务点数申报资料，保险人得针对医事服务机构别、科别、医师别、保险对象别、案件分类、疾病别或病例别等，分级分类进行该类案件之医疗资源耗用、就医型态、用药型态及治疗型态等之档案分析，并得依分析结果，予以辅导改善，经辅导并于一定期间未改善者，保险人得采立意抽样审查、加重审查或全审，必要时得移请稽核。 第 30 条 保险医事服务机构医疗服务点数申报资料，经保险人档案分析审查，符合不予支付指标者，其申报费用，保险人应依该指标处理方式不予支付。 前项不予支付指标及处理方式，由保险人与保险医事服务机构代表共同拟订，报请主管机关核定后公告。 第 31 条 保险医事服务机构对医疗服务案件审查结果有异议时，得于保险人通知到达日起六十日内，列举理由申复，保险人应于受理申复文件之日起六十日内核定。 前项核定日期之计算，需要保险医事服务机构提供个案病历或诊疗相关证明文件者，以保险医事服务机构将相关资料送达保险人之日起算。 第一项之申复案件不得交由原审查医师、药师等医事人员复审，必要时得会同原审查医师、药师等医事人员说明。 第一项之申复案件，保险人不得再就同一案件追扣其费用。 第 32 条 实施总额预算部门，其保险医事服务机构对申复案件审查结果有异议且符合再议条件时，得于申复结果送达日起十五日内，申请再议一次，保险人应于受理再议文件之日起四十五日内核定。 前项再议案件，保险人得委由该总额受委讬团体办理之。 第一项之再议条件由保险人与保险医事服务机构代表共同拟订，报请主管机关核定后公告。 第 33 条 本办法所需书表格式，由保险人定之，书表格式如有修正时，保险人应于实施前一个月公告。 第 34 条 本办法自发布日施行。 |
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