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[接上页] 报告单位: 报告医师: 联系电话: 报出日期:年月日 反面: 填卡说明: 1.填报对象及年龄:居住在本市的0一14岁残疾儿童。 2.填报内容:报告卡的所有内容请仔细填写,以备随访。 3.诊断标准:按《中国残疾人实用评定标准》、请具体填写到残疾病名、程度。 4.残疾类别:如有多项残疾可多项选,并划0表示。 5.凡圈“其他”项目,请具体填写。 附件2: 深圳市残疾儿童季(年)报表 填报单位: 统计编号: ┌───┬───────────┬───┬─────────────────┐ 附件4: 深圳市0—14岁残疾儿童个案调查表│年龄│儿童数* │残疾数│残疾类别│ │├───┬───┬───┤├──┬──┬──┬──┬──┬──┤ ││ 合计 │男│女││视力│听力│肢体│语言│精神│智力│ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │0 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │1 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │2 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │3 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │4 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │5 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │6 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │7 │││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ 8—14│││││││││││ ├───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │合计│││││││││││ └───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ *儿童数:每年年底填报 单位负责人: 填表人: 联系电话:报出日期: 附件3: 深圳市残疾儿童病例登记册 市、区妇幼保健院每收到一张报告卡按顺序编号登记: ┌─┬──┬─┬─┬──┬──┬──┬─┬─┬───────────┬───────┬───────┐ │编│儿童│性│年│父亲│母亲│家庭│电│诊│残疾类别│诊断依据│ 诊断医院级别 │ │号│姓名│别│龄│姓名│姓名│住址│话│断├─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤ ││││││││││视│听│智│肢│语│精│临│物│智│其│市│专│区│其│ ││││││││││力│力│力│体│言│神│床│理│测│他│级│科│县│他│ ├─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ││││││││││││││││││││││││ ├─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ││││││││││││││││││││││││ ├─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ││││││││││││││││││││││││ ├─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ││││││││││││││││││││││││ ├─┼──┼─┼─┼──┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ││││││││││││││││││││││││ └─┴──┴─┴─┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 编号:_______________儿童姓名:_______________出生日期:_______________ |