【法规名称】
【颁布部门】 深圳市卫生局、深圳市残疾人联合会
【发文字号】 深卫发[2002]58号
【颁布时间】 2002-07-16
【实施时间】 2001-04-01
【效力属性】 已修正
【法规编号】 368636 什么是编号？
【正 文】
第3页 深圳市卫生局、深圳市残疾人联合会关于印发《深圳市残疾儿童报告暂行办法》的通知(2002)
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[接上页] 性别：_______________实足年龄：_______________诊断：_______________ 地址：_______________区_______________街道(镇)_______________居委会(村) 联系电话：_______________邮政编码：_______________ 父母基本情况 1．父亲姓名： 2．母亲姓名： 3．父亲职业：(1)工(2)农(3)干(4)军(5)文卫科技(6)商(7)其它 4．母亲职业：(1)工(2)农(3)干(4)军(5)文卫科技(6)商(7)其它 5．父亲文化程度：(1)大学(2)高中、中专(3)初中(4)小学(5)文盲、半文盲 6．母亲文化程度：(1)大学(2)高中、中专(3)初中(4)小学(5)文盲、半文盲 7．父吸烟：0否1是2≥20支／日 8．母吸烟：0否1是2≥20支／日 9．父饮酒：0否1每周三次以上(①黄酒②白酒③葡萄酒) 10．母饮酒：0否1每周三次以上(①黄酒②白酒③葡萄酒) 11．父接触有毒有害物质：0否1是_______________ 12．母接触有毒有害物质：0否1是_______________ 母亲孕期情况 1．感冒、发热0无1．孕早期2．孕中期3．孕晚期 2．风疹、皮疹0无1．孕早期2．孕中期3．孕晚期 3．剧烈孕吐0无1．孕早期2．孕中期3．孕晚期 4．见红0无1．孕早期2．孕中期3．孕晚期 5．保胎0无1．孕早期2．孕中期3．孕晚期 6．被动吸烟0无1．轻2．中3．重 7．孕期疾病0无1有_________________ 8．孕期合并症0无1有_______________ 9．孕期用药0无1有_________________ 10．耳毒性药物0无1有(卡那、庆大、链霉素) 小儿出生史 1．以往胎次：人流______胎；自然流产______胎；死胎______；其它______胎 2．历次出生子女有何出生缺陷：0无1有 3．母亲生育此胎年龄___________岁；父亲年龄___________岁 4．第________胎_________产 5．孕周___________________ 6．出生体重______________(克) 7．产式：1．顺产2．难产(产钳、吸引产剖宫产)难产原因______________________________ 新生儿期 1．产时窒息：0无1有<(①5分钟②5—10分钟③>10分钟 2．颅内出血：0无1有 3．脐带绕颈：0无1有________圈 4．胎儿窘迫：0无1有(胎心胎动异常) 5．羊水混浊：0无1有 6．吸氧气：0无1有(<天1—7天>7天= 7．新生儿黄疸延迟>=1个月0无1有(①照兰光②未照兰光) 8．羊水吸入：0无1有 9．其它：0无1有_______________ 小儿既往疾病史 智力问：1．高热惊厥0无l有 2．癫痫0无1有 3．脑炎0无1有 4．脑膜炎0无1有 听力问：1．中耳炎0无1有 2．反复呼吸道感染0无1有 3．使用耳毒药物0无1有 若有：①卡那霉素；②庆大霉素；⑧链霉素；④其它_______________ 视力问：1．眼炎0无1有 全部问：1．颅脑外伤史0无1有 2．其他疾病0无1有 3．传染病史0无1有 若有：①麻诊②风疹③腮腺炎④脊髓灰质炎⑤结核病 其它__________________ 4．意外伤害0无1有 若有：①交通②溺水③窒息④坠落⑤其它_______________ 家族史(针对各种残疾问询) 1．父母近亲婚配0无1有___________________ 父母上代近亲婚配0无1有_______________ 2．眼疾史：父盲0无1有 盲时年龄_______________致盲原因_______________ 母盲0无1有 盲时年龄_______________致盲原因_______________ 家族史0无1有__________________________________ 3．耳疾史：父聋0无1有 聋时年龄_______________致聋原因_______________ 母聋0无1有 聋时年龄_______________致聋原因_______________ 家族史0无1有__________________________________ 4．智力低下：父0无1有 年龄_______________原因_______________________ 母0无1有 年龄_______________原因_______________________ 家族史0无1有 5．肢体残疾：父0无1有 年龄_______________原因_______________________ 母0无1有 年龄_______________原因______________________________ 家族史0无1有 6．其他疾病及先天畸型：父0无1有(癫痫) 母0无1有(癫痫) 家族史0无1有 儿童状况 一、现在生活环境 0．散居 1．普通园、所、学校 2．特殊园、所、学校(名称_______________) 3．寄养在外 4．其他 二、主要教育训练情况 1．父母 2．祖(外祖)父母 3．兄弟姐妹 4．亲戚 5．保姆 6．其他 三、儿童治疗康复状况 0．无 1．带助听器 2．进行语训 3．肢体功能康复 4．其他_______________ 抚养人要求 1．上普通小学(幼儿园)2．特殊学校3．社区家庭康复指导4．康复中心训练5．其他_______________ 收到卡日期_______________调查日期_______________ 调查人姓名_______________审核人姓名_______________审核人联系电话： |
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