【法规名称】
【颁布部门】 包头市卫生局
【发文字号】 包卫发[2010]102号
【颁布时间】 2010-04-26
【实施时间】 2010-04-26
【效力属性】 有效
【法规编号】 495591 什么是编号？
【正 文】
第3页 包头市卫生局关于在全市开展手足口病监测工作的通知
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[接上页] 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 其它药物 8．最后入住院日期年月日 入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 入院时病情： ①危重 ②重症 ③轻症 入院后转重日期年月日 是否入icu病房：0否 1是，入icu日期：年月日 住icu时间： 天 是否气管插管（机械通气）：0否 1是，开始插管（机械通气）日期：年月日 插管（机械通气）时间： 天 死亡日期：年月日 死亡诊断：主要诊断 其他诊断 三、既往病史及其它相关信息 1．出生时体重（g） 孕周 （ 如孕周不详，则是否早产0否 1是） 胎次：第 胎第 产 分娩方式：①剖宫产②自然分娩 2．分娩时有无并发症：0无 1有（请注明 ） 3．喂养方式：①母乳 ②混合 ③奶粉 ④其他 4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称： 5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称 6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称 7．有无疫苗接种卡（证）：0无 1有 8．发病前一个月是否接种疫苗（如无接种卡证，则询问家长）：0无 1有 9不详
9． 发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否 1是 10．发病日期：年月日 疾病名称： 11．本次发病前三个月是否发热：0否 1是 12．是否使用过退热药物：0否 1是 13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等） 14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他 照看人受教育时间：年 照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上） 15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否 1是，发病人数： 人 16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否 1是，去医院日期：年月日 就诊科室： 就诊原因： 四、标本采集及检测结果 1．是否采集标本：0否 1是 2．标本类型：①咽拭子 ②粪便 ③肛拭子 ④疱疹液 ⑤其他 3．检测结果：①ev71阳性 ②coxa16阳性 ③其他肠道病毒阳性 4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果
5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果
*与患儿关系：①父母 ②（外）祖父母 ③兄弟姐妹 ④叔/婶（姨/姨夫） ⑤其他（填写具体关系） 五、临床症状及体征 1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：年月日 发热持续时间：天 2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温： ℃ 入院后最高体温：℃ 3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：年月日 出疹持续时间：天 疹子类型：①斑疹 ②丘疹 ③疱疹 ④其他 出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他 口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部 ②咽峡部 ③其他 4．是否咳嗽：0否 1是 5．其他症状： 6．各种并发症状或体征及出现日期
（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无 1有”填写。瞳孔状态：1等大等圆2缩小3散大； 瞳孔对光反射：0正常1异常；腱反射减弱：0 无 1 单侧2 双侧；腱反射消失：0 无 1 单侧2 双侧） 调查人_______________调查单位 调查日期： 年月 日 附件3 手足口病个案调查表 编号：- （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 调查单位：_______________是否报传染病卡 （1）否 （2）是 卡号 一、一般情况 1．患者姓名 2．性别 3．出生日期 年 月 日 4．职业 （1）托幼儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）其他 5．工作单位（就读学校或托幼机构） 6．监护人姓名： 与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他） 联系电话： 7．现住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 8 ．身高 厘米 体重 公斤 9 ．有无既往病史（1）无 （2）有，主要疾病 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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