【法规名称】
【颁布部门】 包头市卫生局
【发文字号】 包卫发[2010]102号
【颁布时间】 2010-04-26
【实施时间】 2010-04-26
【效力属性】 有效
【法规编号】 496482 什么是编号？
【正 文】
第2页 2010包头市手足口病监侧实施方案
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[接上页] 家庭现住址 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（小区）号（楼、号） 现住地居住时间： 年 月 户口类型： ①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月） 现住地类型：①农村 ②城乡结合部 ③城区 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系电话： 二、发病、就诊及治疗情况 1. 发病日期：年月日 2. 初次就诊日期：年月日初诊医院名称 初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是 3. 诊断重症的日期：年月日 诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年月日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年月日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 其他药物 6．是否去县级医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年月日； 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 其他药物 7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年月日； 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年月日 药物具体名称 其它药物 8．最后入住院日期年月日 入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 入院时病情： ①危重 ②重症 ③轻症 入院后转重日期年月日 是否入icu病房：0否 1是，入icu日期：年月日 住icu时间： 天 是否气管插管（机械通气）：0否 1是，开始插管（机械通气）日期：年月日 插管（机械通气）时间： 天 死亡日期：年月日 死亡诊断：主要诊断 其他诊断 三、既往病史及其它相关信息 1．出生时体重（g） 孕周 （ 如孕周不详，则是否早产0否 1是） |
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