【法规名称】
【颁布部门】 北京市卫生局
【发文字号】 京卫疾控字[2010]128号
【颁布时间】 2010-10-27
【实施时间】 2010-10-27
【效力属性】 有效
【法规编号】 525243 什么是编号？
【正 文】
第3页 北京市人粒细胞无形体病监测方案
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[接上页] 3.8.4昏迷 ①有 ②无 3.9 其它： 4 实验室检查 4.1 血常规
4.2 尿常规
4.3 肝功能
4.4 其它检测
4.5 血清学和病原学检查
5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）
6 流行病学调查 6.1 发病前两周活动史
注：1.活动种类（可重复、多选）： ①采茶 ②割草 ③打猎 ④放牧 ⑤采伐 ⑥旅游 ⑦其它： 2.暴露方式：①草地休息 ②草丛、灌木丛行走 ③与动物接触 ④其它 6.2当地是否有蜱（蜱的当地俗名： ）： ①有②无③不知道 6.3是否见过蜱（蜱的当地俗名： ）： ①是②否③不认识 6.3.1若见过，地点： 6.4是否被蜱叮咬过①是 ②否 ③不知道 6.4.1若被叮咬过，时间及次数： ①1个月前，次数 ②1个月内，次数 第一次叮咬时间： 年 月 日 第二次叮咬时间： 年 月 日 6.4.2叮咬部位（可多选）： ①脚 ②腿 ③腹部 ④背部 ⑤颈部 ⑥其他 6.4.3叮咬时有无疼痛感？①有 ②无 6.5发病前两周有无皮肤破损： ①有 ②无 6.6是否听说过类似病例： ①是 ②否 6.6.1 若听说过，病例姓名： 病例具体住址： 6.7发病前是否接触过类似病人： ①是 ②否 6.7.1 所接触病人情况
注：接触方式（可多选）： ①直接接触病人血液 ②直接接触病人分泌物、排泄物 ③救治/护理 ④同处一室⑤其它（在表中注明） 6.8 饲养与接触动物情况
6.9 患者家庭居住地地理环境描述（地形地貌及附近有无蜱类生长） 6.9.1住宅周围环境有无杂草灌木生长： ①有 ②无 6.9.2住室内卫生状况： ①好 ②一般 ③差 6.10病前一个月家中是否发现过老鼠？ ①有 ②无③不知道 6.11病前一个月内是否接触其它野生动物？①是 ②否 ③不知道 如是，接触时间： 年 月 日 接触方式： 7. 调查小结： 调查单位： 调查人员签名： 调查时间： 年 月 |
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