姓名

full name of applicant

证件类型　

passport type

证件号码

passport number

证件签发国/地区

passport issued by （country/region）

入境时间

date of entry into china

商品明细items for refund

序号

number

商品名称

name of goods

数量

quantity

计量单位

unit

单价

unit price

金额

amount

paid

退税率

refund rate

退税额

amount

to be refunded

旅客申报退税数量

declared quantity

备注

remarks

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计total

旅客退税

申请

tourist application

1、退税方式：现金 转账 开户行：　银行账号：
refund mode： cash　bank transfer　 bank　name 　 　account　no.　 2、退税币种：　人民币美元　 欧元 日元

preferred currency rmbusd eurjpy

3、 电话：旅客签名：

tel.　 　 applicant’s　signature日期：　 年月　 日

date y.m.d.

海关验放

情况

customs approval

经办人：　签章：

official　stamp

旅客签名：　 日期年　 月日　

applicant’s　signature　date y.m.d.

纳税人名称

纳税人识别号

经营地址

登记注册类型

营业面积

是否具备境外旅客购物离境退税管理管理信息系统运行的条件

是否使用增值税专用发票防伪税控机或者普通发票“网上开票系统”

申请资格认定前两年内是否发生的偷税、逃避追缴欠税、骗取出口退税、抗税等涉税违法行为以及欠税行为情况

经营管理服务是否符合《百货店等级划分及评定》（国家标准）中达标百货店的要求

是否具备涉外服务接待能力

经营商品品种是否齐全

重要声明：我公司保证本申请所载材料不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，并对内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。

法人代表： （公司章）

税务部门意见

商务部门意见

初核人：

复核人：

负责人：

（章）

年　月　日

初核人：

复核人：

负责人：

（章）

年　月　日

企

业

基

本

情

况

申请企业名称

纳税人识别号

经营地址

是否具备境外旅客购物离境退税管理管理信息系统运行的条件

是否具有个人本外币兑换特许经营资格

申请资格认定前两年内是否发生偷税、逃避追缴欠税、骗取出口退税、抗税等涉税违法行为以及欠税行为

重要声明：我公司保证本申请所载材料不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，并对内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。

法人代表： （公司章）

国税部门认定意见

财政部门认定意见

初核人：

复核人：

负责人：

　（章）

　 年　 月　日

初核人：

复核人：

负责人：　

　（章）

　 年　 月　日

序号

退税申请单号码

开单日期

商品金额

退税率

应退税额

合计

申报人声明：此表各栏填报内容是真实的、合法的，与实际情况相符。否则本企业愿意承担由此产生的相关责任。

企业填表人：

财务负责人：

企业负责人：

年　月　日

主管退税机关

受理人：

受理日期：

审核人：

审核日期：

审批人：

审批日期：

退税代理机构：

tax refund agent

电话：

tel.

境外旅客（姓名）：

applicant’s name

退税申请单号：

refund application form no.

退税金额（rmb）：

amount of refund

退税方式：现金cash　转账bank transfer

refund mode

退税币种：

preferred currency

汇率：

exchange rate

折合外币：

amount in preferred currency

境外旅客签字：

applicant’s signature