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对于定点医疗机构申报的门（急）诊费用，区县经办机构在完成审核后，需打印实时结算门诊费用审核表。对于离休统筹人员单位申报的医疗费用，区县经办机构在完成审核后，需打印手工报销费用审批表。
（三）区县经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作。对于已支付的医疗费用，区县经办机构应为定点医疗机构及用人单位提供各种支付明细及拒付明细，同时打印支付通知单，加盖区县经办机构印章后传递到同级社会保险基金管理中心。
六、本通知自2011年1月1日起执行。
附件1：定点医疗机构对离休统筹人员持社保卡实时结算医疗费用需提供的材料
附件2：定点医疗机构对离休统筹人员全额结算医疗费用需提供的材料
附件3：定点医疗机构向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的材料
附件4：单位向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的材料
附件5：医疗保险经办机构审核结算离休统筹人员医疗费用后需提供的材料
北京市医疗保险事务管理中心
二〇一〇年十二月二十四日
附件1：
定点医疗机构对离休统筹人员持社保卡
实时结算医疗费用需提供的材料
| | 提供材料
| 要 求
| 门（急）诊
| 1、处方底方
| 1、 使用“费别”为“医保”的处方，为离休统筹人员开具符合医疗保险报销规定药品；
2、 处方应有定点医疗机构名称；
3、 逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章；
4、 诊断及病情摘要与用药相符；
5、 提供药品收费清单或在处方上逐药划价；
6、 开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”；
7、 急诊应使用急诊处方。
| 2、收费票据
| 1、必须使用计算机打印的“北京市门诊收费专用收据”或“北京市医疗服务门诊收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（门急诊类）”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”；
2、收费票据及“北京市门诊挂号费专用收据”或“北京市门诊挂号费专用发票”或“中国人民解放军门急诊挂号费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期；
3、急诊应加盖急诊章；
4、机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。
| 3、检查、治疗费用明细
| 1、定点医疗机构应附所有费用明细；
2、费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；
3、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。
| 4、北京市医疗保险转诊（院）单
| 由转出定点医疗机构开具。
| 5、急诊诊断证明
| 诊断与就医时病情一致。
| 住院
| 1、（定点医疗机构名称）医院住院费用清单
| 加盖定点医疗机构收费章。
| 2、北京市医疗保险住院费用结算单
| 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。
| 3、收费票据
| 1、必须使用计算机打印的 “北京市住院收费专用收据”或 “北京市医疗服务收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（住院类）”或 “中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（住院类）”；
2、部队及武警定点医疗机构票据中应有“自费”项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付***元”字样的条形章，其他定点医疗机构只能开据自费的部分；
3、加盖定点医疗机构收费章；
4、机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。
| 4、出院诊断证明
| 写明本次住院期间的所有诊断。
| 5、北京市医疗保险转诊（院）单
| 由转出定点医疗机构开具。
|
附件2：
定点医疗机构对离休统筹人员全额结算
医疗费用需提供的材料
| | 提供材料
| 要求
| 门（急）诊
| 1、 处方底方
| 1、使用“费别”为“医保”的处方，为离休统筹人员开具符合医疗保险报销规定药品；
2、处方应有定点医疗机构名称；
3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章；
4、诊断及病情摘要与用药相符；
5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价；
6、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”；
7、急诊应使用急诊处方。
| 2、 收费票据
| 1、 必须使用计算机打印的“北京市门诊收费专用收据”或“北京市医疗服务门诊收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（门急诊类）”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”；
2、 收费票据及“北京市门诊诊疗费专用收据”或“北京市门诊诊疗费专用发票”或“中国人民解放军门急诊诊疗费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期；
3、 急诊应加盖急诊章；
4、 机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。
| 3、 检查、治疗费用明细
| 1、 定点医疗机构应附所有费用明细；
2、 费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；
3、 机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。
| 4、北京市医疗保险转诊（院）单
| 由转出定点医疗机构开具。
| 5、急诊诊断证明
| 诊断与就医时病情一致。
| 住院
| 1、住院费用结算单
| 1、定点医疗机构his系统打印；
2、加盖定点医疗机构收费章。
| 2、收费票据
| 1、使用计算机打印收费票据，同实时结算要求；
2、全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。
| 3、出院诊断证明
| 写明本次住院期间的所有诊断。
| 4、北京市医疗保险转诊（院）单
| 由转出定点医疗机构开具。
| 5、北京市医疗保险费用全额结账证明
| 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。
|
附件3：
定点医疗机构向医疗保险经办机构申报
离休统筹费用时需提供的材料
| 提供材料
| 要 求
| 门（急）诊
| 1、北京市离休人员门（急）诊医疗费用申报表
| 加盖定点医疗机构收费章。
| 2、结算数据
| 定点医疗机构通过网络上传或报盘向所属区县经办机构申报。
| 住院
| 1、北京市医疗保险住院费用申报结算明细表
| 加盖定点医疗机构收费章。
| 2、（定点医疗机构名称）医院住院费用清单
| 加盖定点医疗机构收费章。
| 3、北京市医疗保险住院费用结算单
| 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。
| 4、结算数据
| 定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县经办机构申报。
| 5、出院诊断证明
| 写明本次住院期间的所有诊断。
| 6、北京市医疗保险转诊（院）单
| 由转出定点医疗机构开具。
|
附件4：
单位向医疗保险经办机构申报离休统筹
费用时需提供的材料
备注：附件1、2、3、4中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求。
4-1：
北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 审核区（县）：
单位：元（列至角、分）
序号
| 患者姓名
| 公民身份证号码
| 合计
| 本埠
| 外埠
| 单据数
（张）
| （1）
| （2）
| （3）
| 1
|
|
|
|
|
|
| 2
|
|
|
|
|
|
| 3
|
|
|
|
|
|
| 4
|
|
|
|
|
|
| 5
|
|
|
|
|
|
| 6
|
|
|
|
|
|
| 本页
小计
|
|
|
|
|
|
| 合计
|
|
|
|
|
|
|
联系电话： 填报人： 年月日
注：1.由用人单位申报离休统筹人员门（急）诊医疗费用时附上此表。
2.（1）=（2）＋（3）
第页 共页
4-2：
北京市离休统筹人员住院医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 审核区（县）：
单位：元（列至角、分）
序号
| 患者姓名
| 公民身份证号码
| 合计
| 本埠
| 外埠
| 单据数
（张）
| （1）
| （2）
| （3）
| 1
|
|
|
|
|
|
| 2
|
|
|
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| 3
|
|
|
|
|
|
| 4
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|
|
|
|
|
| 5
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|
|
|
|
|
| 6
|
|
|
|
|
|
| 本页
小计
|
|
|
|
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| 合计
|
|
|
|
|
|
|
联系电话： 填报人： 年月日
注：1.由用人单位申报离休统筹人员住院医疗费用时附上此表。
2.（1）=（2）＋（3）
第页 共页
4-3：
北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表
单位名称（盖章）： 单位社保登记号：
单位经办人： 联系电话：
姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 人员类别
| | 身份证号码
| | 就诊医院
| | 门诊日期
| 年 月 日至 年 月 日
| 连续天数
| | 住院日期
| 年 月 日至 年 月 日
| 住院天数
| | 就医类别
| 门（急）诊 住院 异地
| 主要诊断
| | 报销单据张数
| | 总金额
| | 西药总额
| 中药总额
| 检查总额
| 治疗总额
| 化验总额
| 材料总额
| 其他总额
| | | | | | | | | 以上部分由单位填写
| 以下部分由医保中心填写
| 西药自费
| 中药自费
| 检查自费
| 治疗自费
| 化验自费
| 材料
| 其他自费
| 自费
| 限额
| | | | | | | | | | 备注：
|
审核人：审核日期：
注：1、检查总额包括常规检查费、ct费、核磁费、放射费、b超费等。
2、治疗总额包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费等。
3、其它总额包括自费、诊疗费、床位费、出诊费、煎药费等。
4、此表一式两份，离休统筹人员所在单位与区县医疗保险经办机构各留存一份。
附件5：
医疗保险经办机构审核结算离休统筹人员
医疗费用后需提供的材料
| 提供材料
| 要 求
| 向离休统筹人员单位
| 1、北京市离休统筹手工报销费用结算支付明细表
| 加盖区、县医疗保险经办机构章。
| 2、北京市医疗保险手工报销费用审批表（离休）
| 向定点医疗机构
| 1、北京市离休统筹门诊费用结算支付明细表
| 定点医疗机构可从院端直接下载，经办机构不再打印此表，其中拒付项目及原因应详细描述。
| 2、北京市离休统筹门诊费用拒付（追回）明细表
| 3、北京市离休统筹住院费用结算支付明细表
| 4、北京市离休统筹住院费用拒付明细表
| 向社会保险基金管理中心
| 1、北京市离休统筹门诊支付医疗费用通知单
| 区、县医疗保险经办机构经办人、负责人签字后加盖医疗保险经办机构章。
| 2、北京市离休统筹支付医疗费用通知单
|
5-1：
北京市离休统筹手工报销费用结算支付明细表
单位名称： 社保登记证编码：
单位类型： 审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号
| 姓名
| 公民身份号码
| 医疗参保人员类别
| 交易日期
| 发生费用总金额
| 离休统筹支付金额
| 个人负担金额
| | | | | | | 1
| 2
| 3
| 1
| | | | | | | | 2
| | | | | | | | 3
| | | | | | | | ……
| | | | | | | | 总计
| | | | | | | |
结算日期：
注：1=2＋3
5-2：
北京市离休统筹门诊费用结算支付明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号
| 申报批号
| 申报日期
| 交易笔数
| 申报总金额
| 离休统筹支付金额
| 拒付（追回）
金额
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
医保支付日期：
5-3：
北京市离休统筹门诊费用拒付（追回）明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号
| 申报
批号
| 姓名
| 交易流水号
| 费用总金额
| 项目
名称
| 单价
| 数量
| 拒付（追回）金额
| 拒付（追回）原因
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
医保支付日期：
5-4：
北京市离休统筹住院费用结算支付明细表
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：
审核区（县）：单位：元（列至角、分）
序号
| 交易流水号
| 姓名
| 公民身份号码
| 卡号/手册号
| 医疗参保人员类别
| 交易日期
| 申报费用总金额
| 离休统筹支付金额
| 拒付金额小计
| 1
| | | | | | | | | | 2
| | | | | | | | | | 3
| | | | | | | | | | ……
| | | | | | | | | | 总计
| | | | | | | | | |
5-5：
北京市离休统筹住院费用拒付明细表
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：
审核区（县）：单位：元（列至角、分）
序号
| 姓名
| 交易流水号
| 发生费用总金额
| 项目名称
| 单价
| 数量
| 拒付金额
| 拒付原因
| 1
| | | | | | | | | 2
| | | | | | | | | 3
| | | | | | | | | ……
| | | | | | | | | 总计
| | | | | | | | |
| 