第3页 北京市卫生局关于印发《北京市社区脑卒中项目高危人群规范化管理方案》的通知
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[接上页] 1．是否新诊断颈动脉狭窄？1.是，诊断时间年月日 2.否 2. 是否新诊断颈动脉斑块？1.是，诊断时间年月日 2.否 3．是否新诊断脑卒中？ 1.是，诊断时间年月日 2.否（跳至九） 脑卒中诊断类型： ①缺血型 ②出血型 九、医师建议（每6个月随访一次） 1． 药物治疗 2． 膳食 3． 身体活动 4． 其它 十、接受管理程度（每6个月随访一次）1.完全接受 2.勉强接受 3.不接受 十一、半年危险因素评估 1. 优良 2.尚可 3. 不良 （注：按照危险因素的控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。1、优良：有四分之三以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；2、尚可：有二分之一以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；3、不良：有二分之一或以下时间危险因素保持在现有水平或风险降低。） 本次随访高危者签名（或亲属代签名）__________________ 本次随访医师签名_______________ 本次随访日期（第6个月随访日期）：年月日 下次随访日期（第7个月随访日期）：年月日 附件2： 脑卒中危险因素干预治疗建议
sbp=收缩压； dbp=舒张压； bp=血压 附件3： 社区脑卒中患者转诊单 当病人出现以下情况时，应及时转入上级医院： 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢； 突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清； 突然出现的单或双眼视觉障碍； 眩晕，突然或持续存在的眩晕； 突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调； 突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。 双向转诊单范本 （注：为誊写印刷，副页作为医保报销凭证） 双向转诊单 （存根） 健康档案号________ 身份证号码____________________ 姓名___________ 性别___ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________ 转诊原因：_____________________________________________转回日期__________ 病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名________________年 月日 --------------------------------- 双向转诊单 （上转单） 健康档案号__________ 社区卫生服务机构联系电话：______________________ 身份证号码____________________姓名_________ 性别___ 联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________
------------------------------------------------- 双向转诊单 （下转单） 健康档案号___________ 上级医疗机构联系方式_____________ 身份证号码_________________ 姓名_______ 性别___ 联系电话_____________ 转回社区卫生服务中心/站 ___________
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