　　

　　各州、市劳动和社会保障局、财政局：

　　

　　根据国家和省深化医药卫生体制改革方案精神，为贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）的要求，结合我省实际，现就进一步提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员待遇和基金使用效率的有关问题提出以下意见：

　　

　　

　　一、提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员待遇水平，降低个人负担比例

　　

　　（一）提高参保人员住院医疗费用的报销水平

　　

　　各统筹地区可根据实际，适当提高参保人员政策内住院费用的报销比例、降低先自付比例，重点对参保人员在社区定点医疗机构和二级以下定点医疗机构就医实行倾斜。2009年，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）住院费用平均报销比例不低于70%；城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）住院费用平均报销比例不低于50%。到2011年，职工医保住院费用平均报销比例不低于75%；居民医保住院费用平均报销比例不低于60%。今后，职工住院费用个人负担平均保持在25%以内，居民住院费用个人负担平均保持在40%以内。各统筹地区可再通过各种补充医疗保险进一步降低参保人员个人负担水平。

　　

　　（二）提高住院及门诊慢特病年度最高支付限额

　　

　　2009年-2011年，职工医保统筹基金最高支付限额在原来基础上每年提高5000-10000元；同时，大病补充医疗保险最高支付限额三年内在原基础上提高5-10万元，使职工医保最高支付限额（基本医疗保险加大病补充保险）达到当地在职职工平均工资水平的6倍左右。2009年-2011年，居民医保统筹基金最高支付限额每年增加1000-3000元，连续增加3年，到2011年达3-3.5万元；各地可探索居民补充医疗保险，逐步使居民住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额（基本医疗保险加补充医疗保险）达到居民人均可支配收入的6倍左右。

　　

　　对职工医保参保人员患有两种及两种以上病种的，可适当提高慢性病、特殊病待遇最高支付限额，减轻参保人员医疗费用负担。

　　

　　（三）降低职工医保统筹基金起付标准

　　

　　对职工医保参保人员住院及慢性病、特殊病门诊治疗，在现行统筹基金起付标准的基础上降低20%左右。对社区医疗卫生机构或二级以下定点医疗机构的降低幅度略大于三级定点医疗机构。

　　

　　（四）积极开展居民医保门诊医疗费用统筹，扩大居民医保受益面。居民医保门诊统筹应从低水平起步，门诊统筹所需资金从现有居民医保基金中解决；要充分发挥社区卫生服务机构的作用，方便就医，降低医疗成本。

　　

　　（五）职工医保统筹基金累计结余过多的统筹地区视当期结余情况，可按年度采取“二次报销”的办法，减轻参保职工住院的个人负担（含全自费部分），把累计结余和当期结余降低到合理水平。重点帮助年度内医疗费用个人负担水平超过统筹地区上年度职工月平均工资4倍以上的参保职工减轻个人负担。具体操作办法和报销标准由各统筹地区自行确定。

　　

　　（六）职工医保统筹基金累计结余过多的统筹地区，可探索用部分统筹基金建立职工医保门诊医疗费用统筹，进一步降低个人门诊医疗费用负担。

　　

　　

　　二、合理控制职工医保和居民医保统筹基金结余，有效提高基金使用效率

　　

　　（一）职工医保统筹基金结余控制指标

　　

　　各统筹地区的职工医保统筹基金，扣除一次性趸缴基金后，当期结余额要控制在统筹基金收入的15%左右；历年累计结余额应控制在当年统筹基金月平均支出的9个月左右。统筹基金累计结余超过12个月平均支付水平的，为结余过多状态；统筹基金累计结余低于6个月平均支付水平的，为结余过少状态。

　　

　　职工医保统筹基金结余控制指标应纳入年度工作目标考核内容。

　　

　　（二）统筹地区职工医保统筹基金结余过多，要按照先提高待遇水平、再调整结算办法、最后降低费率的顺序，分步骤逐步消化过多结余

　　

　　1、调整职工医保待遇政策。通过降低起付线、提高基本医疗保险统筹基金报销比例和最高支付限额、采取二次报销等政策措施，增加医保统筹基金的支出，降低参保人员的个人负担比例。

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