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[接上页] 附表1.项目县基本情况调查表 省 县 编号 全县总人口数 万人,总户数万户。 其中农村人口数 万人,农村户数 万户。 全县乡镇数 个,行政村数 个。 全县上一年度gdp_____万元,农民人均纯收入______元。 全县有集中式供水水厂(站)_____个,覆盖人口_____ 万人。 全县有垃圾处理厂(场)_____个,如有填下表(空格部分不足,可另附纸张填写)
全县有污水处理厂_____个,如有填下表(空格部分不足,可另附纸张填写)
全县农村户厕数:三格式 户,双瓮式 户,沼气池式 户,粪尿分集式 户,双坑交替式 户,完整下水道水冲式 户,其他类型卫生厕所 户,非卫生厕所户,无厕所 户。 填报人姓名: 填报日期: 年月日 填报单位(盖章) 附表2. 监测点情况调查表 编号 - 省 县 乡(镇) 村 被调查者姓名村内任职 电话 监测点类型:①镇所在地 ②非镇所在地 一、基本情况 (一)全村总户数 户,全村户籍人口 人,常住人口 人。 (二)上一年度全村人均纯收入 元。 (三)经济来源以哪一类为主? ①种植业 ②养殖业 ③工业④服务业 ⑤外出务工 ⑥其它,请说明 (四)集中式供水人数人,分散式供水人数 人。 (五)村内道路状况:①硬化②部分硬化 ③未硬化 (六)村与乡镇中心距离: ①2公里以内 ②2~5公里 ③5~10公里 ④10公里以外 二、垃圾情况 (一)生活垃圾: 1.收集方式:①随意堆放 ②定点堆放③统一收集 如为定点堆放,垃圾堆放点占地或附近为(可多选):(30米范围内): ①河流 ②空地 ③道路 ④农田 住宅 ⑤其他,请说明 垃圾堆放点有无臭味:①有②无 垃圾堆放点蝇情况:①有②无 2.处理方式:①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其他,请说明 (二)工业垃圾:①有②无 处理方式:①填埋 ②焚烧 ③再利用 ④其他,请说明 工业垃圾性质:①皮革 ②化工 ③印染 ④造纸 ⑤采矿 ⑥其他,请说明 (三)养殖业垃圾:①有②无 处理方式:①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用⑤其他,请说明 三、污水情况 (一)生活污水产生量吨/日 排放方式:①随意排放 ②明沟③暗沟 ④管道 排放地点:①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤其他,请说明 (二)工业污水产生量吨/日 排放方式:①处理后排放 ②直接排放 工业性质:①皮革 ②化工 ③印染 ④造纸 ⑤采矿 ⑥其他,请说明 (三)养殖业污水产生量吨/日 排放方式:①处理后排放 ②直接排放 四、厕所与粪便处理 (一)全村卫生户厕 户,其中
非卫生厕所使用户数户,无厕所户数 户。 (二)全村有公厕座。 五、环境卫生管理 (一)专职保洁员 人,兼职保洁员 人。 (二)环境卫生管理制度:①有②无 (三)是否做过专门的规划:①是②否 (四)是否开展环境卫生相关宣传教育:①是②否 (五)环境卫生经费投入 元/年。 六、病媒生物控制方面 (一)是否开展过灭鼠工作:①是, 次/年、投药点 个 ②否 (二)是否开展过灭蝇工作:①是, 次/年、喷药点 个 ②否 (三)是否开展过灭蚊工作:①是, 次/年、喷药点 个 ②否 (四)是否开展过灭蟑螂工作:①是,次/年、投药点 个 ②否 调查员姓名: 调查日期: 年月日 附表3. 入户调查表 ______省(区)_______县_______村 编号:-- 姓名:_____________ 出生年月:_______ 年 月 联系方式:________________ 民族:①汉族 ②少数民族 文化程度:①高中及以上 ②初中 ③小学 ④文盲 一、基本情况 (一)家庭人口数_______人,常住人口数人。 (二)家庭主要收入来源: ① 农业②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤其他,请说明 (三)上一年度家庭收入元,上一年度家庭医药费支出 元。 (四)最近两周家庭成员出现腹泻人次,出现腹痛人次,出现发热人次。 (五)家庭饮用水类型:①沟/塘/渠/河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤自来水 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||