【法规名称】
【发文字号】 京民福发[2011]173号
【颁布时间】 2011-04-25
【实施时间】 2011-04-25
【效力属性】 有效
【正 文】
第3页 北京市民政局、市财政局关于发放孤儿基本生活费有关事项的通知
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二○一一年四月二十五日
附件1：北京市儿童福利证申请表
孤儿基本情况
| 姓名
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| 性别
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| 民族
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| （照片）
| 出生日期
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| 身份证号
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| 户籍所在地
| 农业（ ）
非农业（ ）
| 居住地址
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| 银行账户
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| 就学情况
| 学龄前（ ）
在读：小学（ ）初中（ ）高中（ ）
中职（ ）大学（ ）
| 是否受艾滋病影响
| 是（ ）否（ ）
| 身 体
情 况
| 健康（ ）
残疾（ ）
患病（ ）
| 残疾
类别及等级
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| 患病
类型
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| 父亲姓名
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| 父亲无抚养能力原因
| 死亡（ ） 失踪（ ）重度残疾（ ）
服刑（ ）
| 母亲姓名
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| 母亲无抚养能力原因
| 死亡（ ） 失踪（ ） 重度残疾（ ）
服刑（ ）
| 监护人为个人的
| 姓名
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| 性别
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| 与孤儿关系
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| 联系电话
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| 身份证号
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| 户籍所在地
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| 居住地址
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| 工作单位
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| 监护人为单位的
| 单位名称
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| 单位地址
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| 单位负责人姓名
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| 联系电话
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| 单位联系人姓名
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| 联系电话
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| 申请人签名（孤儿本人或监护人）：
（由监护单位申请的，单位盖章）
年 月日
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注：1.孤儿户口本、身份证、父母双方情况、监护人资格、就读证明等复印件一并作为此表的附件，不得缺漏。
2.此表一式三份，孤儿、街道（乡镇）、区县民政局各留存一份。
附件2：北京市儿童福利证审批表
孤儿
情况
| 姓名
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| 身份证号码
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| 户籍所在地
| | 监护人情况
| 姓名
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| 身份证号码
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| 与孤儿关系
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| 住 址
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| 联系
方式
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| | 乡镇（街道）审核意见
| （公章）
承办人签字： 负责人签字：年 月日
| 区、县民政局审批意见
| （公章）
承办人签字： 负责人签字： 年 月日
|
备注
|
|
注：此表一式两份，街道（乡镇）、区县民政局各留存一份。
附件3：北京市散居孤儿基本生活费发放花名册
填报单位（盖章）
序号
| 姓名
| 性别
| 出生年月日
| 住址
| 致孤原因
| 儿童福利证编号
| 监护人姓名
| 监护人身份证号码
| 银行帐号
| 备注
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负责人： 填报人： 填报时间：
注：致孤原因按父母无抚养能力原因填写
附件4：北京市散居孤儿基本生活费发放汇总表
填报单位（盖章）：
乡镇（街道）
| 孤儿总数
| 性别
| 年龄分类
| 户籍
| 健康状况
| 备注
| 男
| 女
| 0-6
| 7-12
| 13-15
| 16-18
| 农业
| 非农业
| 健康
| 残疾
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| 合计
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负责人：填报人： 填报时间：
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