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【法规名称】 
【颁布部门】 环境保护部
【发文字号】 环办[2011]92号
【颁布时间】 2011-07-19
【实施时间】 2011-07-19
【效力属性】 有效
【法规编号】 561402  什么是编号?
【正  文】

第3页 环境保护部办公厅关于2011年乙级建设项目环境影响评价机构资质延续有关问题的通知

[接上页]


  附件五:

  
建设项目环境影响评价资质申请表

  


  
申请机构 (公章)

  

  法定代表人  (签字)

  

  填报时间    

  

  中华人民共和国环境保护部印制

  


  
填表说明

  


  本表请用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时,可另附页说明。

  [1]机构名称:按照资质证书中的机构名称填写。

  [2]法人机构名称:按照法人证书中的机构名称填写。

  [3]成立时间:指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况,可将变化情况在表二说明。

  [4]经济类型:事业法人填写“事业法人”;企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。

  [5]举办单位或主要出资方:事业法人按法人证书中的举办单位填写;企业法人按企业章程中的主要出资方填写。

  [6]事业法人经费来源:事业法人单位根据编制管理机关批准的经费来源区别填写“财政全额拨款”、“财政差额拨款”、“自收自支”等。

  [7]环境影响评价专职技术人员数量:持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师(核安全工程师)不重复计算人数。

  [8]环境影响评价专职技术人员情况:填写在本机构全日制工作的环境影响评价工程师(核安全工程师)和环境影响评价岗位证书持有人的情况,兼职和非供职等“挂靠”人员不得列入;环境影响评价工程师(核安全工程师)同时持有环境影响评价岗位证书的,其岗位证书编号也应一并填写。具有相同类别的环境影响评价工程师应连续列出;仅持有环境影响评价岗位证书的人员,按岗位证书编号顺序列出。

  [9]所学专业:按照学历证书填写。

  [10]固定资产清单:按照资产金额从大到小顺序填写。

  [11]环境影响评价业绩:填写资质有效期内的主要业绩。

  [12]环境影响评价工程师相关工作业绩:只需填写资质有效期内与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。

  [13]申请的评价范围:在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。

  

  一、基本情况

  

机构名称[1]

 

法人机构名称[2]

 

成立时间[3]

 

法定代表人

 

注册资金

 

经济类型[4]

 

举办单位或主要出资方[5]

 

事业法人经费来源[6]

 

固定资产

 

工作场所面积(m2

 

所在地

省(区、市)  市(区、地区)

申请机构在职人员数量

名;

其中高级职称名;中级职称名;初级职称

环境影响评价专职技术人员数量[7]

 名;

其中环境影响评价工程师名;环境影响评价岗位证书持有人 名;核安全工程师

现有资质证书情况

编号

国环评证字第  号

颁发时间

 

有效期截

止时间

 

通讯地址

 

邮政编码

 

联 系 人

 

固定电话

 

手机

 

传真

 

e-mail

 


  

  二、管理概况及简历

  

(一)组织机构框图

 

(二)环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单

(三)申请机构名称、评价资质变化情况及时间(自单位成立之日起)



  

  三、环境影响评价专职技术人员情况[8]

  

序号

姓 名

身份证件号

年龄

学历

职 称

所学专业[9]

职(执)业资格证书编号及颁证时间

登记类别

登记(注册)证号及有效期

岗位证书编号

及颁证时间

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           


  

  四、固定资产清单[10]

  

名 称

单价(万元)

数 量

总价(万元)

完好程度

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

(合计)

    


  

  五、建设项目环境影响评价业绩[11]

  

序号

项 目 名 称

所 在 地

审批时间

审批部门及文号

环境影响评价文件类型

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



  

  六、环境影响评价工程师相关工作业绩[12]

  

序号

姓 名

身份证件号

登记证号

登记类别

主持项目名称

审批部门

审批时间及文号

        
        
        
        
        
        
        
        
        
        


  

  七、申请的评价范围[13]

  

内容

编号

现 有 评 价 范 围

本 次 申 请 的 评 价 范 围

1

轻工纺织化纤 

轻工纺织化纤 

2

化工石化医药 

化工石化医药 

3

冶金机电 

冶金机电 

4

建材火电 

建材火电 

5

农林水利 

农林水利 

6

采掘 

采掘 

7

交通运输 

交通运输 

8

社会区域 

社会区域 

9

海洋工程 

海洋工程 

10

输变电及广电通讯 

输变电及广电通讯 

11

核工业

核工业

12

一般项目环境影响报告表

一般项目环境影响报告表

13

特殊项目环境影响报告表

特殊项目环境影响报告表



  

  

  
  
  
  
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