【法规名称】
【颁布部门】 洛阳市政府
【发文字号】 洛政[2011]90号
【颁布时间】 2011-07-06
【实施时间】 2011-07-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 561722 什么是编号？
【正 文】
第2页 洛阳市人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知
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（二）医疗保险年度统筹基金最高支付限额按全市统一规定执行。超出年度最高支付限额以上的部分，通过城镇职工大病救助途径解决。 （三）医疗费用报销比例 1．统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。在国家和省规定范围内的医疗费用采取“分段计算、累加负担”的办法计算，统筹基金具体报销比例如下：
2．转往统筹地区以外住院治疗（含因公出差急诊）医疗费用报销比例按全市统一规定执行。 （四）城镇职工基本医疗保险特殊医疗和特殊门诊病种的管理按全市统一规定执行。 （五）城镇职工大病救助医疗保险筹资标准，最高支付限额按洛政办〔2010〕186号文件执行。 七、医疗保险经办管理 实行市级统筹后，全市各级经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度，逐步统一医疗费用结算方式 八、医疗费用结算 （一）市级统筹后，县（市）参保人员在参保地定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由各县（市）社会保险中心同医疗机构直接结算。 （二）县（市）参保人员确需转往市区定点医疗机构住院治疗的，须经县（市）定点医疗机构相关专家签署意见，由县（市）社会保险中心审批后，持转院申请单到市区指定的定点医疗机构就医，出院结算时，除个人负担部分外，其余应由统筹基金支付的部分，由市社会保险事业管理局直接与定点医疗机构结算。 （三）县（市）参保人员确需转往本市以外医疗机构住院治疗的，由参保地经治医院申请，县（市）社会保险中心审批。转往外地住院治疗和长期异地居住人员所发生的医疗费用，由县（市）社会保险中心按规定审核报销。 九、基金管理 实行市级统筹后，近期实行全市医疗保险基金统收统支的管理难度较大，启动初期采取先建立调剂基金，逐步过渡到统收统支、统一管理。 （一）建立市级统筹基金调剂制度。市级统筹后，市及各县（市）城镇职工基本医疗保险基金财政专户、收入户和支出户暂保持不变。按照城镇职工基本医疗保险上年统筹基金实际征收总额的5%建立市级风险调剂金，由县（市）社会保险经办机构按年度上解至市医疗保险调剂金账户，用于各县（市）统筹基金支付不足时调剂使用。市级风险调剂的总规模原则上控制在上年全市2个月的统筹基金支付水平，达到规模后暂停提取。 （二）建立市级统筹基金结算平台。提取部分医疗费用结算周转金。主要用于县（市）参保人员转往市区定点医院住院医疗费用即时结算。医疗费用结算周转金按县（市）城镇职工基本医疗保险上年统筹基金征收总额的25%提取，由各县（市）社会保险中心每年一次性上解至市级城镇职工基本医疗保险财政专户，实行“分户建账、分别结算”。各县（市）参保人员转往市区住院发生的医疗费用应由医疗保险统筹基金支付部分超出本县（市）上解周转金数额的，超出部分由该县（市）予以弥补；结余部分并入下年该县（市）上解周转金继续使用。 （三）建立风险共担机制，分级负责，加强管理。落实基金预算制度，强化预算执行情况监督考核。各县（市）人民政府要进一步增强社会保险责任意识，确保完成城镇职工医疗保险各项目标任务。城镇职工基本医疗保险应由财政负担的用人单位缴费部分，财政部门按规定的缴费标准列入预算，保证医疗保险费按时足额到位。同时，要加强缴费基数稽核，提高基金征缴率，严格基金支出管理，加强医疗服务监管，杜绝基金不合理支出。凡未完成年度征缴、扩面任务造成基金缺口的，当年统筹基金不足支付部分由各县（市）人民政府负责解决；完成市下达的各项目标任务仍有缺口的，首先由各县（市）历年累计结余统筹基金弥补，统筹基金累计结余不足支付时，可申请市级风险调剂金。市级风险调剂金的具体使用办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门研究制定。 十、信息管理 依托“金保工程”的实施，整合现有的医保信息资源，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，建立全市统一的医疗保险信息管理系统，统一发放社会保障卡（医疗ic卡）逐步实现全市范围内定点医疗机构，定点零售药店与社会保险经办机构的联网结算和就诊购药的“一卡通”，提升就医结算管理服务能力。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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