餐饮服务许可审批表

（ ）第　号

申请人：　 　

事　由：　

申 请 时 间：　年 月 日

受 理 时 间：　年 月 日

现场核查时间：　年 月 日

审查意见：

经办人签名：

　 年　 月　 日

审核意见：

　部门负责人签名：

年　 月　日

审批意见：

　机关负责人签名：

年　 月　 日

备注：

案件受理记录

（ ）第　号

案件来源： 投诉/举报移送 交办

投诉/举报人： 联系方式：　

当 事 人：　　

受理时间：　年 月 日时分

案情摘要：

受理意见：

　 经办人签名：

　年　 月　 日

审批意见：

　负责人签名：

年　 月　 日

立 案 报 告

（ ）第　号

当 事 人： 　

案件来源： 发案时间：

受理时间： 发案地点：　 　

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了

的规定，建议立案调查。

　经办人签名：

　 年　 月　 日

审批意见：

　，本案自　 年 月 日起立案，由、、承办。

负责人签名：

　 年　 月　 日

现场检查笔录

（ ）第　号

第　页共　页

被检查人：　

检查机关：　

检查时间：年　 月　日　 时　分至　时　分

检查地点：　

检查记录：

当事人签名：　 执法人员签名：　

　年　 月　 日 年月日

备注：本记录一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

监 督 意 见 书

（ ）第　号

被监督人：　 法定代表人（负责人）：　

地址：　 联系电话：　 　

监督意见：

当事人签收：　 　（公章）

年　 月　 日　年 月　 　日　

备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。

责令改正通知书

（ ）第　号

　：

你（单位）

　的行为，违反了　

规定，根据《行政处罚法》第二十三条规定，责令你（单位）于 年月日前改正。改正内容及要求如下：

当事人签名：　 　（公章）

年　 月　 日　年 月 日

备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

询 问 笔 录

（ ）第 号

第　 页共页

被询问人基本情况：姓名　 性别　年龄　民族　

工作单位　

职务　 　身份证号　

住址（联系地址）　

询问机关： 　

讯问人员： 　

询问时间：年　 月　 日　 时　 分至　 时　 分

询问地点：　

执法人员出示执法证件后询问，询问内容：

被询问人签名：　 执法人员签名：　

年　 月　 日　 年　 月　 日

当场行政处罚决定书

（ ）第　号

当事人：

地　址：　 　

本机关依法查明，

以上事实有为证。

你（单位）违反了　 规定。现依据　

规定，决定对你（单位）予以警告。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　或　 申请行政复议，或90日内向 　人民法院起诉。

当事人签收： 　（公章）

年月日年月日

备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

非产品样品采样记录

（ ）第　号

被采样单位（人）：　 采样地点：　 　

采样方法：　 采样目的： 　

采样时间：年 月　 日时 分

采样设备或仪器：　

采集样品名称：

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

当事人签名： 执法人员签名：

年　 月　 日　 年　 月　 日　

　（公章）

年月日

备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。

产品样品采样记录

　 （ ）第　号

被采样单位（人）： 　采样地址：　

采样方法： 　 采样时间：年　月 日　 时分

采样目的：