【法规名称】
【颁布部门】 江苏省卫生厅、省司法厅、中国保险监督管理委员会江苏监管局
【发文字号】 苏卫医[2010]62号
【颁布时间】 2010-05-31
【实施时间】 2010-05-31
【效力属性】 有效
【法规编号】 564052 什么是编号？
【正 文】
第2页 江苏省卫生厅、省司法厅、中国保险监督管理委员会江苏监管局关于印发《关于加强医患纠纷人民调解和医疗责任保险制度建设若干问题的规定(试行)》的通知
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[接上页] 5、完善医疗责任保险承保和投保机制 医疗责任保险的承保和投保，应当由当地卫生行政部门统一组织实施，接受当地保监部门、保险协会的监督管理和业务指导。承保的选择应严格采取招投标方式，选择承保机构应遵循大数法则，各市应严格按照招投标的相关规定选择1-2家在当地信誉度好、服务能力强、服务水平高、有资质的保险公司承保。招投标操作技术上有困难的地方，可委托保险经纪公司承办或向保险经纪公司咨询。保险条款应当不断完善，原则上每年度更新一次；费率应依据精算规则并结合医院规模、不同临床专业等风险系数制定，并根据风险的大小建立浮动费率制。推动建立医疗责任保险与财产险、火灾责任险等其他险种联合运作机制，对投保财产保险组合产品（除医疗责任保险外，投保一个或一个以上险种）的医疗机构，相关保险公司应当在加强承保项目风险管理的情况下，依法根据相关费率因子给予相应的保费优惠。 6、规范医疗责任保险理赔行为 保监部门要坚持对医疗责任保险工作依法监管，严格规范保险公司的经营活动，保护被保险人利益。严禁理赔环节不规范、拖赔、限赔、惜赔的现象。在理赔过程中保险公司应及时有效地与投保人进行沟通，不得索要重复性的资料。保险公司应尽可能简化理赔程序，取消不必要的索赔资料和手续，为医院、患者提供便捷服务。在立案、定性、定损等阶段应当与当地医调委同步进行，不应做重复调查取证工作，以缩短理赔时间。索赔案件材料相应简化，应当分类索取材料，所需索赔材料应向索赔方提前一次性交付清单，不得多次要求提供索赔材料以延误理赔时间。 三、“保、调”结合机制建设 7、建立医调委与保险经办机构的对接机制 医调委和保险公司要形成对接制度，对承保责任范围内的医患纠纷，保险公司应当早期介入调解工作。相关医调委和医疗机构应及时将纠纷信息通报保险公司；保险公司应当建立完善的医责险处理机制，配备熟悉医学知识的专业理赔人员负责医责险工作，积极配合人民调解员按照相关责任范围对理赔标准进行审核。在调解过程中，人民调解员和保险公司理赔人员应密切配合共同测算理赔金额；医患纠纷人民调解协议书签订后5个工作日内相关保险公司应当向医院支付属于保险责任范围内的赔款。 8、建立医疗机构与承保方、调解方的对接机制 三级医院均设立人民调解接待窗口，公示人民调解职责和程序，抓住调解最佳时机，及时将纠纷引导到人民调解渠道，防止矛盾激化。建立医患纠纷信息通报制度，一旦发生医患纠纷，医院第一时间将相关情况同时告知医调委和相关保险公司。保险公司应当和医调委同步进入调查取证程序。各有关医疗机构对医调委安排的调查取证、医患沟通等工作，一定要全力做好配合；对医调委组织安排的双方见面沟通，必须做到随叫随到；调解后医患双方签订的协议，各级医疗机构必须严格执行，属于保险责任的，保险公司应当及时、依法理赔。 9、规范公立医疗机构的赔偿或补偿行为 公立医疗机构要严格规范医患纠纷的赔偿或补偿行为，严禁赔偿或补偿行为的随意性。发生医患纠纷后，经医患沟通中心调查、取证，专家论证或医学会医疗事故鉴定委员会鉴定或医调委调处确定医疗机构或医务人员有过失行为或构成医疗事故的案例，医疗机构方予以赔偿或补偿；赔偿或补偿标准应按照《医疗事故处理条例》相关条款执行；赔偿或补偿1万元以内（含1万）的案例，应经医院办公会研究、医院主要领导批准；赔偿或补偿1万元以上的案例，必须经过医调委调解、签订协议或法院判决后才能生效。 四、医患纠纷事件的研判分析制度建设 10、建立医患纠纷事件事前分析制度 要将医疗安全关口前移，各级各类医疗机构都要建立医疗风险预警机制，要早期掌握危重病人、易出问题的环节，落实好各项医疗规章制度。医患纠纷沟通中心和临床一线要建立联系机制，医患纠纷沟通中心的工作人员要及时掌握危重病人、医疗质量信息，对可能发生纠纷的病例要提前介入，选择性的参与危重病例、疑难病例、特殊手术术前的讨论，并对预防纠纷、完善医疗规章制度提出建议，临床科室对医患沟通中心提出的建议应当采纳。医调委应当和辖区内医疗机构的医患沟通中心保持密切联系，建立联络员制度、联席会议制度，随时掌握已经发生或正在协商的医患纠纷案例，熟悉案情，分析案例，提前作出纠纷处理预案。 |
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