【法规名称】
【发文字号】 安监总厅安健[2011]187号
【颁布时间】 2011-08-22
【实施时间】 2011-08-22
【效力属性】 有效
【正 文】
第3页 国家安全监管总局办公厅关于开展职业卫生技术服务机构年检续展及换证工作的通知
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附件2
编号：
职业卫生技术服务机构年检续展及换证申请表
申请单位：（公章）
法定代表人：
填表日期：
国家安全生产监督管理总局制
填写及申报说明
1.本申请表由申请年检续展及换证的职业卫生技术服务机构填写后报省级安全监管部门。
2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用a4纸打印。
3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5.“证书级别”按照原来批准的证书级别填写。
6. “职业卫生技术服务项目”一栏填写“建设项目职业病危害评价（职业卫生或放射防护）”、“职业病危害因素检测与评价”、“放射卫生防护检测与评价”。
7.呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件；
（2）申请单位简介；
（3）法人资格证明材料（复印件）；
（4）现行职业卫生技术服务质量管理文件；
（5）现有专业技术人员名单；
（6）实验室有关资料；
（7）相关仪器设备清单；
（8）职业卫生技术服务总结报告。
8.本申请表一式两份。
职业卫生技术服务机构年检续展及换证申请表
单位名称
|
| 单位性质
|
| 地址
|
| 法定代表人
|
| 联系人
|
| 联系电话
|
| 传 真
|
| 资质证书号
|
| 证书级别
|
| 有 效 期
| 年 月至
年 月
| 职业卫生技术服务项目
| | 应提交材料
1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件
2.申请单位简介
3.法人资格证明材料（复印件）
4.现行职业卫生技术服务质量管理文件
5.现有专业技术人员名单
6.实验室有关资料
7.相关仪器设备清单
8.职业卫生技术服务总结报告
9.其他
| 申请单位法定代表人： （签字）
年月日
| 申请单位： （公章）
年 月日
|
附件3
职业卫生技术服务机构年检续展及换证材料接收单
单位名称
|
| 职业卫生技术服务项目
|
| 证书级别
|
| 通讯地址
|
| 邮政编码
|
| 联系人
|
| 电话
|
| 应提交材料：
1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件
2.申请单位简介
3.法人资格证明材料（复印件）
4.现行职业卫生技术服务质量管理文件
5.现有专业技术人员名单
6.实验室有关资料
7.相关仪器设备清单
8.职业卫生技术服务总结报告
9.其他
| 申报者（签字） 申报日期：年 月日
|
以下由受理单位填写：
经审核，申请单位送交的材料与应提交的材料一致，予以接收。
申请表编号：（2011）第号
接收者（签字）：接收日期：年月日（盖章）
|
注：1. 本表一式两份，受理单位和申请单位各执一份。
2. 申请单位凭本表领取资质证书。
3. 受理查询电话：
附件4
职业卫生技术服务机构审查意见
国家安全监管总局：
按照《职业卫生技术服务机构管理办法》（卫生部31号令）等有关规定，对申请单位提交的申报材料进行了审查，并进行了现场复核，审查结果如下：
申请单位
|
| 职业卫生技术服务项目
|
| 证书级别
|
| 序号
| 审查内容
| 审查结果
| 详细说明
| 1
| 专业技术人员配备是否满足所申请的职业卫生技术服务项目的要求
| 是 否
|
| 2
| 技术负责人职称、工作经历、资质是否符合要求
| 是 否
|
| 3
| 质量负责人职称、工作经历、资质是否符合要求
| 是 否
|
| 4
| 是否具有所申请的职业卫生技术服务项目所必需的仪器设备
| 是 否
|
| 5
| 仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度是否满足工作的需要
| 是 否
|
| 6
| 仪器设备是否按要求定期进行计量检定，并贴有检定或校验标识
| 是 否
|
| 7
| 是否能及时跟踪和获取职业卫生相关法律、法规、标准和规范
| 是 否
|
| 8
| 质量管理体系的运行情况是否符合要求
| 是 否
|
| 9
| 是否按照职业卫生技术服务工作规范开展工作
| 是 否
|
| 10
| 职业卫生技术服务所出具的报告是否符合规范
| 是 否
|
| 11
| 原始记录是否完整、符合要求
| 是 否
|
| 12
| 文件的控制和管理是否符合要求
| 是 否
|
| 13
| 是否履行了技术服务合同的条款
| 是 否
|
| 14
| 职业卫生技术服务档案是否完整齐全
| 是 否
|
| 15
| 是否存在违法违规行为
| 是 否
| | 审查结论和建议（如不具备专业技术能力，请说明存在的问题及主要依据）：
审查部门（盖章）
年 月 日
|
附件5
职业卫生技术服务机构审批备案表
单位名称
| | 资质证书号
| | 发证日期
| 年 月 日
| 发证机关
| | 有效日期
| 年 月 日
| 职业卫生技术服务项目
（文字表述）
| | 资质级别
|
| 技术负责人
|
| 质量负责人
|
| 职工人数
| 人
| 专业技术人员数
| 人
| 取得资质的专业技术人员数
| 人
| 专业技术人员
构成
| 评价
| 高级： 人；中级： 人；其他： 人
| 检测
| 高级： 人；中级： 人；其他： 人
| 质量控制
| 高级： 人；中级： 人；其他： 人
| 计量认证证书号
|
| 仪器设备数
| 台/件
| 法人执照（证书）
编号
|
| 注册资金
| 万元
| 颁发机关
|
| 单位性质
|
| 注册地址
| | 办公地址
| | 邮政编码
|
| 法定代表人
|
| 联系电话
|
| 联系人
|
| 联系电话
|
| 传真
|
| 电子邮箱
|
| 备注：
|
注：申请多个资质证书的单位应当分别填写该表。
省级资质审批机关（盖章）
年 月 日
|
