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区县教育行政部门盖章
2011年 月 日
附件3：
编号：
参评区县：
区内序号：
2012年上海市优秀自制教具评选活动教师作品申报表
自制教具名称：
申 报 者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
小学语文 小学数学 小学自然
小学劳动技术 小学音乐 小学美术
小学体育与健身 小学综合实践活动
中学语文 中学数学 中学科学
中学物理 中学化学 中学生物
中学劳动技术 中学地理 中学信息技术
中学音乐 中学美术 中学体育与健身
中学外语 中学综合实践活动
特教
其它
上海市自制教具评选活动工作小组制
第
一
作
者
| 姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
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| 学历
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| 专业
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| 专业技术
职务
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| 单位全名
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| 电话
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| 单位地址
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| 邮编
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| 家庭地址
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| 移动电话
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| e-mail
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| 身份证号
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| 第
二
作
者
| 姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
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| 学历
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| 专业
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| 专业技术
职务
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| 单位全名
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| 电话
|
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| 单位地址
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| 邮编
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| 家庭住址
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| 移动电话
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| e-mail
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| 身份证号
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| 第
三
作
者
| 姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
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| 学历
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| 专业
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| 专业技术
职务
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| 单位全名
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| 电话
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| 单位地址
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| 邮编
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| 家庭住址
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| 移动电话
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| e-mail
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| 身份证号
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| 自制教具名称
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| 制成日期
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| 专利情况
| 申 请 号
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| 批准号
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| 申请人姓名
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| 批准日期（附专利批准证书复印件）
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| 申 请 日 期
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| 论文发表情况
| 登载论文的报刊名
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| 刊登日期
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| 登载论文的题目
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| 使用的主要
材料及估价
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| 外协项目
及估价
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| 自
制
教
具
介
绍
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（可另附页）
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|
| 教
学
中
使
用
情
况
和
效
果
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| 申
报
作
品
所
提
供
的
材
料
| 作品研究论文
附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）
数据光盘或软盘
总计：件。
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| 申报者确认事宜
| 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。
申报者签名：年月日
|
|
| 申
报
者
所
在
单
位
的
意
见
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学校盖章
学校校长（负责人）签名： 年月日
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|
| 区（县）教育行政部门意见
| 同意上报参加2011年上海市优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
负责人签名：区（县）教育行政部门盖章
年月日
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|
| 备
注
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|
|
附件4：
编号：
参评区县：
区内序号：
2012年上海市优秀自制教具评选活动学生作品申报表
自制教具名称：
申报者：
申报者所在学校：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
小学语文 小学数学 小学自然
小学劳动技术 小学音乐 小学美术
小学体育与健身 小学综合实践活动 特教
中学语文 中学数学 中学科学
中学物理 中学化学 中学生物
中学劳动技术 中学地理 中学信息技术
中学音乐 中学美术 中学体育与健身
中学外语 中学综合实践活动 其它
上海市自制教具评选活动工作小组制
第一作者
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
| 出生年月
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| 申报者
免冠照片
| 现 学 历
| 小学生 初中生 高中生 师范院校生
| 年级
|
| 学校全名
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| 电话
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| 学校地址
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| 邮编
|
| 家庭住址
|
| 电话
|
| e-mail
|
| 第二作者
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
| 出生年月
|
| 申报者
免冠照片
| 现 学 历
| 小学生 初中生 高中生 师范院校生
| 年级
|
| 学校全名
|
| 电话
|
| 学校地址
|
| 邮编
|
| 家庭住址
|
| 电话
|
| e-mail
|
| 第三作者
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
| 出生年月
|
| 申报者
免冠照片
| 现 学 历
| 小学生 初中生 高中生 师范院校生
| 年级
|
| 学校全名
|
| 电话
|
| 学校地址
|
| 邮编
|
| 家庭住址
|
| 电话
|
| e-mail
|
|
| 指
导
教
师
| 姓 名
| 性别
| 民族
| 年龄
| 专业
| 所 在 单 位
| 职务或
职 称
| 联系电话
| e-mail
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| 资格确认
| 上述申报者均为在校学生。
指导教师（班主任）签名： 学校盖章
学校校长（负责人）签名：年月日
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自制教具名称
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| 完成日期
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| 使用的主要
材料及估价
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| 外协项目及估价
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| 专利情况
| 申请号
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| 批准号
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| 申请人姓名
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| 批准日期（附专利批准证书复印件）
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| 申请日期
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| 论文发表情况
| 登载论文的报刊名
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| 刊登日期
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| 登载论文的题目
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| 自
制
教
具
介
绍
|
（可另附页）
|
| 教
学
情
况
和
使
用
效
果
|
|
| 合
作
作
品
中
申
报
者
各
自
分
工
|
|
| 申
报
作
品
所
提
供
的
材
料
| 作品研究论文
附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）
数据光盘或软盘
总计：件。
说明：申报材料均可为复印件。
|
| 申
报
者
确
认
事
宜
| 我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。
申报者（或监护人）签名：
|
| 申
报
者
所
在
单
位
的
意
见
|
学校盖章
学校校长（负责人）签名：年 月日
|
| 区
（县）
教
育
行
政
部
门
意
见
| 同意上报参加2011年上海市优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
负责人签名： 区（县）教育行政部门盖章
年 月日
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| 备 注
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附件5：
编号：
参评区县：
区内序号：
2012年上海市自制教具能手申报表
被 推 荐 者：
被推荐者所在单位：
上海市自制教具评选活动工作小组制
被推荐者情况
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
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| 出生年月
|
| 申报者
免冠照片
| 学历
|
| 专业
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| 专业技术职务
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| 单位全名
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| 电话
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| 单位地址
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| 邮编
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| 家庭地址
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| 移动电话
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| e-mail
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| 身份证号
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| 被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历
| 目前所授课程
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| 目前授课年级
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| 兼任其他工作
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| 从教简历
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| 拥有哪些自制
教具作品
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| 参与的自制教具、实验教学或其他教研活动
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| 获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）
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| 论文/专著/专利名称
| 出版、登载、获奖或在学术会议上
交流情况（专利授予情况）
| 发表或出版
（专利授予日期）
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| 被推荐者主要工作业绩
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| 起止时间
| 业绩名称（项目、课题、成果）
| 工作内容、本人贡献
（主持、参加、独立）
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简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。
单位领导签字： 单位公章：
年 月 日
|
| 区（县）教育行政部门意见
|
同意上报参加2012年上海市优秀自制教具能手评选。
负责人签名： 区（县）教育行政部门盖章
年 月 日
|
| 备
注
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附件6：
2012年上海市优秀自制教具评选和参评作品技术资料（式样）
一、教具或名称：分子力模拟演示器
二、教具制作人单位、姓名、邮编：上海市xxx中学 方xx 20xxxx
三、教具装置图（图1）
图1（略）
四、仪器或特点及用途
1．特点：本教具借用宏观的无形场力来模拟微观的无形场力，使微观分子力的教学形象化，模拟现象更为科学、生动和有趣。
2．用途：本教具可模拟以下微观现象
⑴ r = r0时，分子力表现为零
⑵ r
⑶ r>r0时，分子力表现为引力
⑷ r≥10r0时，无分子力
⑸ 在分子力作用下，物体分子只能在平衡位置附近振动
五、制作材料
截面约15mm×15mm的“u”形合金槽1条，小磁石6-8块，直径约25 mm的镀铬钢球1对，支架杆及支架座各1。
六、制作方法
1．截取铝合金槽一条，如图2所示。
图2（略）
2．在槽内用胶水固定磁石，再用玻璃胶填充全槽，如图3所示。
（注：磁石的排列方式是增加力程所需，即钢球在较大的范围内可被拉回平衡位置。）
图3
3．安装支架及支架座，并在铝合金槽外侧标明平衡位置。
七、使用方法
1．将本教具放置在水平桌面上，使铝合金槽大致呈水平态。此时两钢球静止于平衡位置（体现出r = r0时，分子力表现为零）。
2．用左、右手食指从外侧将两球对称压拢，然后同时放手。两钢球将自动分离，奔向并冲过各自的平衡位置。在两钢球掉头运动之前，将它们捉住（体现出r
3．将两球从各自的平衡位置对称分开一段距离，然后同时放手。两球将自动聚拢，奔向并冲过各自的平衡位置。在两球掉头运动之前，将它们捉住（体现出r>r0时，分子力表现为引力）。
4．将两球从各自平衡位置分离至滑轨两端后放手，两球将静止不动（体现出r≥10r0时，无分子力作用）。
5．将两球对称压拢后同时放手，让它们在各自平衡位置附近作往复振动。在它们振动反相位关系发生较明显前将它们捉住，若教具对称性能良好，振动的反相位关系相当长时间不会改变（此项演示体现出，在分子力作用下，物体分子在平衡位置附近振动）。 （全文完）
说明：
1．参评技术资料按以上式样共七部分。请用标准稿纸誊写。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。
2．第六、第七部分（“制作方法”和“使用方法”）一定要尽可能详尽叙述，并用图示配以说明。教具名称和作者地址、姓名、邮编请务必写清。
3．文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，请务必注明尺寸，图中注释应与文稿一一对应。
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