单位名称

单位地址

　市 　 县（市、区）

　 乡（镇）　 村

邮编

单位属性

（相应栏打勾）

○龙头企业○农民专业合作社　○其它

负责人姓名

电话

手机

联系人姓名、电话、e-mail

注册资本

万元

资产总额

万元

相关证件编号

（如生产许可证、qs等）

单位概况

所获（政府、部门）荣誉情况

备　注

1.项目名称

2.项目属性

o新建 o扩建o改建o其他

3.申请金额

4.项目申报单位

5.项目实施单位

名称：

法人代表：

开户银行：

银行账号：

6.申请理由

（500字以内）

　1、

项

目

概

要

　2、

背

景

分

析

3、

需

求

分

析

①市场分析

②社会需求

③生态改善

④经济发展

4、

条

件分

析

①资源条件

②原材料条件

③交通运输

④经营管理能力及技术情况

5、

方案设计

①目标

②实施地点和范围

③实施内容

④实施计划

⑤支持环节

⑥组织落实

6、

项目投资估算

项目预算名称

预算金额

备注

合　计

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

7、

效

益

分

析

社会

效益

经济效益

生态效益

8、

项

目

资

金

筹

措

预算筹措渠道

金　 额（万元）

一、财政补助（投入）

1、中央财政补助

2、省级财政投入

3、市地财政投入

4、县级财政投入

二、项目单位投入

三、银行贷款

四、其他资金投入

预算投资总额

9、

结

论

10、

单

位

责

任

项目单位（盖章）：　

负责人（签字）：

二〇　年 月　日

项目单位负责人对报告的准确性、真实性负责

综合评估及结论

评估选择项目

评估参考值

评估得分

〔1〕政府是否重视？

〔2〕群众积极性如何？

〔3〕当前是否为项目建设的有利时机？

〔4〕社会效益如何？

〔5〕经济效益分析？

〔6〕生态效益分析？

〔7〕建设条件、生产条件是否具备、是否优越？

〔8〕方案设计是否合理、是否可行、是否最佳？

〔9〕项目筹资方案是否合理？

〔10〕项目资金预算是否合理、可行、科学？

〔11〕管理体制和实施组织方式是否有可操作性？

总　分

100

评审结论：

评审专家成员（签字）：

二〇　 年　 月　 日