第4页 北京市质量技术监督局转发国家质检总局关于做好复配食品添加剂生产监管工作的通知
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[接上页] 2、《全国工业产品生产许可证申请书》 3、《复配食品添加剂配方表》 4、《企业自我声明》 二〇一一年十一月三日 附件2 全国工业产品生产许可证 申请书 产品类别： 产品名称： 企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：发证迁址增项其他 申请日期： 年月日 国家质量监督检验检疫总局印制
附件3 复配食品添加剂配方表 申请企业（签章）： 审查组长（签字）：
注：抽样时另填写一张所抽样品产品配方表 附件4 企业自我声明 一、本企业提供的申请材料内容真实、合法、有效。 二、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项 准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。 三、本企业承诺所生产的复配食品添加剂不对人体产生任何健康危害。 四、本企业承诺用于生产复配食品添加剂的各种食品添加剂，符合gb2760和卫生部公告的规定，具有共同的使用范围。 五、本企业承诺用于生产复配食品添加剂的各种食品添加剂和辅料及最终产品其质量规格应符合相应的食品安全国家标准或相关标准的要求，保证质量安全。 六、本企业承诺按照国家标准和相关标准组织生产，参与复配的各组分在生产过程中不发生化学反应，不产生新的化合物。 七、本企业承诺产品的标签标识符合国家相关标准规定，真实合法。 八、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。 九、本企业承诺获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件 法人代表签字： 年 月 日（企业法人印章） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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