【法规名称】
【颁布部门】 肇庆市政府
【发文字号】 肇府办[2011]34号
【颁布时间】 2011-11-15
【实施时间】 2012-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 573824 什么是编号？
【正 文】
第2页 肇庆市城乡居民基本医疗保险试行办法
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[接上页] 第三章 医疗待遇 第十六条 参保人在已缴费的年度内，在定点医疗机构住院治疗或生育，发生的符合广东省统一规定（含医疗体制改革相关规定）的基本医疗保险和新型农村合作医疗药品目录（含家属统筹医疗儿科用药补充范围）、诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按本办法规定支付。 第十七条 参保人因病或生育到市人力资源社会保障部门确定的医疗保险定点医疗机构住院治疗，所发生的符合本办法第十七条规定范围的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付的标准为： （一）起付标准：参保人每次因病或生育住院治疗，城乡居民基本医疗保险基金的起付标准，分别为：一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。农村居民可按地域分档，乡镇卫生院、县级医院、县外医院起付标准分别为200元、500元、800元。五保供养对象住院费用不设起付标准。 （二）起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，支付比例为：一级医疗机构80%，二级医疗机构70%，三级医疗机构55%。农村居民按1档标准缴费的，乡镇卫生院、县级医院、县外医院支付比例分别为75%、65%、50%；按2档标准缴费的，分别为80%、70%、55%。中医药总费用占住院总费用20%以上（含20%）的，支付比例相应提高5个百分点。 （三）最高支付限额：在一个年度内，参保人符合政策范围内住院费用由城乡居民基本医疗保险基金累计支付的最高限额为11万元。其中，农村居民按1档标准缴费的，基金累计支付的最高限额为10万元；按2档标准缴费的，基金累计支付的最高限额为11万元。 根据基金收支情况，基金起付标准和最高支付限额标准需调整的，由市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府确定。 具备条件时，起付标准及支付比例应逐步过渡到统一按医疗机构等级进行分档。 第十八条 参保人到本统筹区定点医疗机构以外的医疗机构就医的，支付办法如下： （一）参保人到异地的我市定点医疗机构就医，医保基金起付标准按同级定点医疗机构的150%计算，起付标准以上、最高支付限额以内的部分，按我市同级定点医疗机构支付比例标准下浮5%计算。 市社会保险基金管理局应与异地的我市定点医疗机构签订服务协议，实施医疗费用实时结算。 （二）参保人到不属我市定点医疗机构，但属其他统筹地区定点医疗机构就医的，所发生的住院医疗费用由参保人或其家属先行垫付，凭住院费用收据或发票原件、清单及病历等材料，到参保地社会保险经办机构报销，医保基金起付标准按同级定点医疗机构的150%计算，起付标准以上、最高支付限额以内的部分，按我市同级定点医疗机构支付比例标准下浮10%计算。 （三）到异地上述第（一）、（二）款以外的其他医疗机构就医的（除急诊抢救外），不列入我市城乡基本医疗保险支付范围。 第十九条 参保人因符合计划生育政策住院分娩所发生的费用，顺产的定额支付400元，剖腹产、多胞胎产的按住院标准支付，列入基金年度最高支付限额核算范围。 第二十条 新生儿出生后3个月内参保的，其参保前因病住院治疗的费用，按居民医保规定标准支付。出生后超过3个月参保的，参保前因病住院的费用自理。 第二十一条 除本办法第十八条第（三）款情形外，属下列情形之一的，城乡居民基本医疗保险基金也不予支付： （一）参保人停保期间发生的医疗费用； （二）应当从工伤保险基金中支付的； （三）应当由第三人负担的； （四）应当由公共卫生负担的； （五）在境外就医的； （六）个人故意导致的医疗费用，如自杀、自伤等（精神病除外）； （七）违法违规行为导致的伤病，如吸毒、斗殴等。 第四章 服务管理 第二十二条 市人力资源社会保障局负责全市城乡居民基本医疗保险的组织、管理、监督和指导。市社会保险经办机构负责指导全市城乡居民医疗保险经办业务，信息技术软件管理，业务数据统计分析和信息管理等工作。各县（市、区）、肇庆高新区社会保险经办机构负责当地城乡居民基本医疗保险基金征缴和待遇核发。各乡镇（街道）协助社保经办机构负责辖区内居民的参保工作。 |
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