【法规名称】
【发文字号】 粤卫办[2011]58号
【颁布时间】 2011-09-26
【实施时间】 2011-09-26
【效力属性】 有效
【正 文】
第3页 广东省卫生厅关于印发广东省艾滋病免费抗病毒治疗药品管理工作指引(2011版)的通知
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药品、剂型
| 上季度库存量
（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| 季度使用小计
（瓶）
| 本季度领取
总量（瓶）
| 本季度库存量
（瓶）
| 拉米夫定3tc（300mg片剂）
| | | | | | | | 替诺福韦tdf（300mg片剂）
| | | | | | | | 克力芝lpv/r（200/50mg片剂）
| | | | | | | | 依非韦伦efv（600mg片剂）
| | | | | | | | 奈韦拉平nvp（200mg×60片/瓶）
| | | | | | | | 齐多夫定azt（300mg×60片/盒）
| | | | | | | | 司他夫定d4t（15mg×60粒/瓶）
| | | | | | | | 其他（请注明）
| | | | | | | |
填报人：_____________
填报日期：________年_____月___日
填报单位（盖章）：__________________
注：1、药品的计量单位是瓶数，有散装的情况可以使用小数。
2、省监狱管理局、省劳教局及市药品管理单位填报此表格时，所有库存均为本单位储存药品与治疗机构储存药品之和。
表2-2 儿童艾滋病免费抗病毒治疗药品季度使用情况报表
药品
| 剂型
| 剂量
| 包装规格
| 上季度库存量
（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| 季度使用
小计（瓶）
| 本季度领取
总量（瓶）
| 本季度库存量
（瓶）
| 司他夫定（d4t）
| 口服液
| 1mg/ml
| 100ml/瓶
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| 司他夫定（d4t）
| 胶囊
| 20mg
| 60粒/盒
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| 齐多夫定（azt）
| 口服液
| 10mg/ml
| 240ml/瓶
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| 齐多夫定（azt）
| 胶囊
| 100 mg
| 60粒/盒
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| 拉米夫定（3tc）
| 口服液
| 10 mg/ml
| 240ml/瓶
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| 拉米夫定（3tc）
| 片剂
| 150 mg
| 60片/盒
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| 依非韦伦（efv）
| 胶囊
| 200 mg
| 90粒/盒
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| 依非韦伦（efv）
| 胶囊
| 50 mg
| 30粒/盒
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| 奈韦拉平（nvp）
| 口服液
| 10 mg
| 240ml/瓶
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| 复方新诺明
| 口服液
| （200＋40）mg/5ml
| 60ml/瓶
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| 阿巴卡韦（abc）
| 片剂
| 300mg
| 60片/盒
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| 阿巴卡韦（abc）
| 口服液
| 20mg/ml
| 240ml/瓶
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| 克力芝（lpv/r）
| 口服液
| 80/20mg/ml
| 160ml/瓶
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| 克力芝（lpv/r）
| 片剂
| （100＋25）mg
| 60片/盒
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| 克力芝（lpv/r）
| 片剂
| （200＋50）mg
| 120片/盒
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广东省_________地市________________ 年度：________年 第____季度
填报人：_____________
填报日期：________年_____月___日
填报单位（盖章）：__________________
注：1、药品的计量单位是瓶数，有散装的情况可以使用小数。
2、省监狱管理局、省劳教局及市药品管理单位填报此表格时，所有库存均为本单位储存药品与治疗机构储存药品之和。
表3 广东省艾滋病免费治疗药品报废（损）专用表
广东省_________地市________________ 年度：________年 第____季度
报废药品名称
| 剂型
| 规格
| 生产企业
| 批号
| 供货单位
| 接收时间
| 有效期至
| 报废数量
| 单位（瓶/片）
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| 报损药品名称
| 剂型
| 规格
| 生产企业
| 批号
| 供货单位
| 接收时间
| 有效期至
| 报废数量
| 单位（瓶/片）
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填报人：_____________
填报日期：________年_____月___日
填报单位（盖章）：__________________
附件2
市级药品管理单位信息表
市卫生局（盖章）
单位名称
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| 单位地址
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| 具体负责部门名称
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| 具体负责人
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| 联系电话（包括手机）
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| 传真
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| 电子邮箱
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填表人： 联系电话：
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