车牌号
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| 合格通知书编号
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例检项目
| 技术要求
| 检查结果
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1、灯光、仪表、刮水器
| 前照灯、后位灯、示廓灯、倒车灯、制动灯、转向指示灯、危险警告灯等灯光和车速表、水温表（或水温报警灯）、机油压力表（或机油压力指示器）等仪表、刮水器均齐备有效。
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2、后视镜、下视镜
| 车辆前端左右后视镜、下视镜完备有效，。
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3、传动系
| 变速器、万向传动装置、驱动桥等部件之间的连接装置齐全牢靠，各螺栓螺母紧固可靠。传动轴、中间轴承和万向节不得有表面裂纹和松旷现象。
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4、行车制动系统
| 制动管路无老化、磨损、裂纹；无漏油或者漏气现象；各连接部位及各紧固装置牢固可靠。
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5、转向系统
| 转向节及臂、转向拉杆应无明显表面裂纹和损伤，球头、球碗、球销不得松旷。各转向传动机构连接部位紧固可靠，连接零件齐全有效，转向灵活。
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6、车轮
| 轮胎的充气压力应符合该轮胎承受负荷的规定压力，气门嘴帽齐全。各轮胎胎面不得因局部磨损而暴露出轮胎帘布层，胎面和胎壁上无深度足以暴露出轮胎帘布层的破裂和割伤。转向轮不得装用翻新轮胎。轮胎螺母和半轴螺母完整齐全，紧固可靠。轮辋无裂纹。
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7、悬架
| 车桥与悬架之间各种拉杆、导杆的各接头和衬套不得松旷和移位。减振器齐全有效，无漏油、损坏。弹簧无断裂。
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8、液体泄露情况
| 转向助力油及变速器油等油液无明显渗漏现象。发动机燃油无渗漏，燃油箱及燃油管路应坚固并固定牢靠，油箱盖符合规定，安全有效。
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9、门窗
| 门窗密封良好，挡风玻璃无裂纹。
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10、随车安全设备
| 车辆配备有三角木、消防锤、有效的灭火装置。
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处 理 意 见
| 1、安全例检结果： 合格（ ） 不合格（ ）
2、不合格原因：
检验员签名： 驾驶员签名：
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注：1、对上述10项进行检查时，每项中存在有一个零部件不符合要求的，则该项作不合格处理。在“检查结果”栏，合格的打“о”，不合格的打“×”。
2、对上述10项进行检查后，若有一项或以上不合格的，则安全例检结果定为不合格，在相应位置达“√”并列明原因。
3、本表按省交通厅印发《广东省汽车客运班车报班安全例检技术规范》的文件要求印制。
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