【法规名称】
【发文字号】 深卫人发[2012]23号
【颁布时间】 2012-03-09
【实施时间】 2012-03-09
【效力属性】 有效
【正 文】
第3页 深圳市卫生和人口计划生育委员会关于印发2012年深圳市脊髓灰质炎疫苗应急免疫和麻疹疫苗查漏补种活动实施方案的通知
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登记员： 接种员： 年月日
编号
| 姓名
| 出生
日期
| 现住址
| 免疫史
| 补种
日期
| 未接种
原因
| 次数
| 最后一次接种日期
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注：未接种原因：a不知道要服苗，b不知道地点，c没时间，d拒绝，e距接种点太远，f其它
附表1-2
2012年深圳市麻疹疫苗查漏补种/强化免疫应种儿童摸底登记与接种记录
市 县（市、区）乡（街道） 村（居委会）
登记员： 接种员： 年月日
编号
| 姓名
| 出生
日期
| 现住址
| 免疫史
| 补种
日期
| 未接种
原因
| 次数
| 最后一次接种日期
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注：未接种原因：a不知道要服苗，b不知道地点，c没时间，d拒绝，e距接种点太远，f其它。
附表2-1
2012年深圳市脊灰疫苗应急免疫应种儿童登记情况统计表（各级通用）
市 县（市、区） 镇（街道）本地外地 合计
填表人： 填表日期： 年月日
单位
| 国标
| 应种儿童数
| 登记“零剂次”儿童数
| <1岁儿童上卡数
| 2-11月龄
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
| 2-11 月龄
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
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| 合计
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| 注：从村级开始将表2-1汇总，逐级上报。本地、外地、合计各填一份。
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附表2-2
2012年深圳市麻疹疫苗查漏补种/强化免疫应种儿童登记情况统计表（各级通用）
市 县（市、区） 镇（街道） 本地外地 合计
填表人： 填表日期： 年月日
单位
| 国标
| 应种儿童数
| 登记“零剂次”儿童数
| <1岁儿童上卡数
| 8 ～17月龄
| 18～23月龄
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
| 8 ～17月龄
| 18～23月龄
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
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注：从村级开始将表2-2汇总，逐级上报。本地、外地、合计各填一份。
附表3-1
2012年深圳市脊灰疫苗应急免疫接种情况统计表（各级通用）
市 县（市、区） 镇（街道） 本地外地 合计
填表人： 填表日期： 年月日
单位
| 国标
| 应种儿童数
| 实种儿童数
| 接种率（%）
| 2-11
月龄
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
| 2-11
月龄
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 合计
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
注：本地、外地、合计各填一份
附表3-2
2012年深圳市麻疹疫苗查漏补种/强化免疫接种情况统计表（各级通用）
市县（市、区） 镇（街道） 本地外地合计
填表人： 填表日期： 年月日
单位
| 国标
| 应种儿童数
| 实种儿童数
| 接种率（%）
| 8 ～17月龄
| 18～23月龄
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
| 8 ～17月龄
| 18～23月龄
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
|
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| 合计
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注：本地、外地、合计各填一份
附表4-1
2012年深圳市脊灰疫苗应急免疫接种状况快速调查汇总表
被调查单位： 市 县（市、区）
填表人： 填表日期： 年 月 日
被调查单位
| 居住形式
| 调查儿童总数
| 上卡儿童数
| 活动前免疫史
| 服苗数
| 接种率（%）
| 有
| 无
| 不详
| 2-11 月龄
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 4岁
| 5岁
| 6～岁
| 小计
| 乡
镇
1
| 常住人口
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| 外来居住时间超过3个月
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| 外来居住时间少于3个月
|
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|
| 小 计
|
|
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| 乡
镇
2
| 常住人口
|
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| 外来居住时间超过3个月
|
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| 外来居住时间少于3个月
|
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| 小 计
|
|
|
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| 市
场
等
| 常住人口
|
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|
|
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|
|
| 外来居住时间超过3个月
|
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|
|
|
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|
|
|
| 外来居住时间少于3个月
|
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|
| 小 计
|
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| 总 计
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附表4-2
2012年深圳市麻疹疫苗查漏补种/强化免疫接种状况快速调查汇总表
被调查单位： 市 县（市、区）
填表人： 填表日期：年 月 日
被调查单位
| 居住形式
| 调查儿童总数
| 上卡儿童数
| 活动前免疫史
| 接种数
| 接种率
（%）
| 有
| 无
| 不详
| 8 ～17月龄
| 18～23月龄
| 2 ～4岁
| 5～岁
| 小计
| 乡
镇
1
| 常住人口
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 外来居住时间超过3个月
|
|
|
|
|
|
|
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|
| 外来居住时间少于3个月
|
|
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|
|
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|
|
| 小 计
|
|
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|
|
|
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|
|
| 乡
镇
2
| 常住人口
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 外来居住时间超过3个月
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 外来居住时间少于3个月
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
| 小 计
|
|
|
|
|
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|
|
| 市
场
等
| 常住人口
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
| 外来居住时间超过3个月
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 外来居住时间少于3个月
|
|
|
|
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|
|
| 小 计
|
|
|
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| 总 计
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