【法规名称】
【发文字号】 卫农卫发[2012]27号
【颁布时间】 2012-04-11
【实施时间】 2012-04-11
【效力属性】 有效
【法规编号】 581856 什么是编号？
【正 文】
第2页 卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见
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[接上页] （二）切实加强新农合基金管理。各地要认真执行《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号），新农合基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。新农合基金和利息收入全部用于参合人员的医疗保障，不得挪作他用。商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户，新农合基金支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。 （三）提高经办服务质量和效率。卫生部门和商业保险机构应当做好新农合政策宣传工作，通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，让参合人员了解新农合政策、结报程序和步骤。要针对新农合业务特点，不断完善经办业务管理和服务流程，加强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为时，商业保险机构要及时向卫生部门报告，并按有关规定进行处理。要积极探索利用商业保险机构统一的信息系统平台和垂直管理体系，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利，为统筹区域外定点医疗机构开展集中审核、支付，减轻定点医疗机构工作压力。在委托商业保险机构经办的基础上，鼓励各地进一步积极探索多种合作方式，形成商业保险机构共担风险的机制，发挥新农合与商业保险的协同作用。保险公司可在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求，但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。 （四）加强监督管理。政府有关部门要健全新农合监管队伍，强化对商业保险机构的监督管理。要定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。统筹地区卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。 （五）合理确定新农合经办服务费用。要根据当地经济社会发展水平，坚持“保本微利”的原则，综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育较为充分的地区，应当按照政府采购法的有关规定，公开招标确定经办机构和服务费用。公开招标应当遵循“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑商业保险机构经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上确定商业保险机构。在其他地区，应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构，并合理确定经办服务费用。经办服务费用应当按时、足额支付。 五、完善运行机制，保障可持续发展 要积极探索并不断完善商业保险机构经办新农合服务的退出机制。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前一年告知对方，商业保险机构应当积极配合，并认真做好委托经办服务档案等所有新农合相关信息数据的交接和新农合基金的结算、划转等善后工作。保险监管部门要加强对商业保险机构退出新农合经办服务的监督管理，保障顺利交接。在经办服务过程中，要积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制，完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务网络、提高服务能力、改善服务质量。鼓励商业保险机构积极开展农村居民商业补充医疗保险业务。 |
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