【法规名称】
【颁布部门】 青海省政府
【发文字号】 青政办[2012]149号
【颁布时间】 2012-05-11
【实施时间】 2012-05-11
【效力属性】 有效
【法规编号】 583091 什么是编号？
【正 文】
青海省人民政府办公厅关于印发青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案的通知
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青海省人民政府办公厅关于印发青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案的通知 西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局： 《青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 青海省人民政府办公厅 二〇一二年五月十一日 青海省选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案 为加快推进我省医保多元化管理模式，积极开展选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作，根据省政府办公厅《关于印发进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》（青政办[2012]86号）等文件要求，制定本方案。 一、总体要求 充分发挥商业保险机构优势，实行经办服务功能外包，按照管办分离、政策互补、相互制约、多方监督的新型管理模式，全面推进商业保险机构参与城乡居民基本医疗保障经办服务试点工作，切实降低行政成本、整合资源、提高工作效率，发挥医保基金的激励和约束作用，监督规范医疗服务行为，方便群众就医。 二、基本原则 坚持“三不变”原则。政府监督管理部门职能不变，医保基金筹集方式、管理制度不变，现有异地就医、转诊审批和信息数据管理权限不变。 坚持“三统一”原则。实现统一信息管理、统一审核标准、统一结算支付。 坚持方便群众原则。通过增加服务网点，延伸服务内容，开展专业化、品牌化服务，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。逐步实现跨区域就医即时结算，进一步方便群众。 坚持政府主导原则。试点地区要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障各项制度顺畅运转。 三、试点范围 经省政府研究确定，格尔木市和互助县为选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区；以“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上，采取公开招标的方式确定试点商业保险机构。 四、主要任务 政府委托商业保险机构经办医保服务，通过支付委托管理费用购买医保的经办服务，商业保险机构为经办服务的主体，按照委托协议履行服务相关内容。 （一）政府部门的主要任务 1.制定规则。人力资源和社会保障、卫生、民政部门负责制定城乡居民医保委托管理等规章制度，联合审批商业保险机构的承办方案，并以相关规章制度为依据与商业保险机构签订委托协议，严格约定双方的权力、义务及违约处理办法。委托经办服务周期原则上不得少于3年。探索建立商业保险机构经办城乡居民医保服务的退出机制。 2.仲裁指导。医保管理机构按照城乡居民医保30%的比例对初审的申报材料进行复审，组织专家对有争议性的初审结论进行终审和裁定，对商业保险机构开展经常性的业务指导。对商业保险在稽查中发现的问题进行复审，并督促医疗机构限期整改。对违规“双线”指标的定点医院和医生发放预警通知单，情形严重者依法依规给予相应的处罚。 3.监督考核。通过建立监督考核机制、履约保证金制度和违约处罚机制，进一步规范和提高商业保险机构经办服务行为。当地政府要按照协议，严格监督商业保险机构开展服务工作，按委托管理费的10%预留履约保证金，对商业保险机构按签订的委托协议履行责任的情况进行监督考核。根据考核情况返还10%预留履约保证金。发生违约责任的，按照一定比例扣除预留履约保证金；造成严重后果的，有权终止合作，并依照程序追究法律责任。保监部门依法对商业保险机构经办医保服务行为进行监管。 4.资金监管。社保部门负责城乡居民医保费用的征缴工作，加强医保基金收支管理，完善基金管理监督和风险防范机制，防止基金透支，保障基金安全。 5.转变职能。政府通过购买服务的方式，进一步整合资源，降低运行成本，逐步将现有医保经办人员、各级医疗机构医保相关审核管理人员等进行合理调整，弥补和解决政府经办机构人员不足和存在大量聘用人员的问题，提高运行效率。 |
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