1．本表由珠海市留学回国人员工作办公室统一提供。

2．对表中的有关栏目，申请人要认真、如实填写，字迹要端正、清晰。

3．表内项目本人没有的，填写“无”。

4．申请人填写本表一式四份，市人力资源和社会保障局、市财政局、孵化基地、申请人各存一份。

留学人员姓名

出生年月

性别

留学国别

留学学校

获得学位

专业

国籍

固定电话

传真

手机

e-mail

企业名称

企业注册时间

注册地点

注册登记类型

纳税编码

年缴税额

注册资金

留学人员实际出资额

创办企业

股东股份结构

从事领域及

主要产品

企业获专利

情况

已获专利

数

专利名称及

专利号

已获市、区级财政场地租金补贴情况

已获场租补贴名称

已获场租补贴

标准

￥

/平方米/月

已获场租补贴

面积

　平方米

租用孵化基地

地址

租用面积

租金单价

￥　 /平方米/月

每月租金

￥ /月

公司从 　 年月日开始享受留学人员企业办公场租补贴，

此次申请从　年 月　日到 年 月 日的场租补贴。

本公司和留学人员对以上提供资料保证属实。

开户单位名称：

开户银行：

账号：　

留学人员签名： 企业法人签名：

（盖章）

年月日

所在孵化基地审核情况：

1.该企业入驻时间： 年月日；

2.租用地点： ；

3.租赁面积：　 平方米；

4.租赁单价：　 平方米/月；

5.租用期限：年月日到年月日；

6.有无空置情况　 ，空置时间为：年月日到年月日。

7.企业运营情况说明：　

孵化基地对以上提供资料保证属实。

审核人：

（盖章）

年月日

珠海市人力资源和社会保障局意见：

1．已获 场地租金补贴，补贴标准￥ /平方米/月，面积　平方米。

2．留学人员企业办公场租补贴时间　年月日到　年月日；

补贴面积　平方米；

补贴标准￥ 　 /平方米/月，共补贴　个月；

全年补贴金额　 元（小写￥ 　）。

审核人：

（盖章）

　 年月日

珠海市财政局意见：

（盖章）

　 年月日