　　

　　市社会保险事业基金结算管理中心、市劳动能力鉴定中心、各区县人力资源社会保障局、各区县劳动能力鉴定委员会、各工伤康复定点机构、相关医保定点医疗机构：

　　

　　为贯彻落实人力资源和社会保障部办公厅《关于印发工伤保险基金检查方案的通知》（人社厅函〔2012〕224号）的精神，进一步加强本市工伤保险基金监管，维护工伤保险基金安全，促进工伤保险制度健康有序发展，本市将开展工伤保险基金专项检查，现就有关事项通知如下：

　　

　　一、检查目标

　　

　　检查调研本市工伤保险基金管理和使用情况，总结交流经验做法，排查影响基金安全的风险点，查找基金安全隐患，查处违法违规问题，促进本市工伤保险基金健康运行。

　　

　　二、检查对象

　　

　　经办、管理和使用工伤保险基金的相关单位及个人。主要包括经办机构（含社保中心、工伤认定机构以及劳动能力鉴定机构）、定点医疗机构（康复机构）以及根据需要延伸检查的相关单位、工伤保险待遇享受人及其供养亲属等。

　　

　　三、检查内容

　　

　　2011年工伤保险基金运行情况，包括工伤保险登记、工伤医疗及康复服务、工伤待遇审核、工伤待遇和专项费用支付、财务管理、信息管理、稽核监督、权益记录、档案管理等对工伤保险基金有影响的环节。必要时，可以延伸到其他年度。主要包括：

　　

　　（一）工伤保险基金制度建设情况。总结本市工伤保险相关政策，工伤保险基金管理办法等的制定情况，检查是否符合国家相关法规政策规定；检查本市经办机构内控制度的建设情况，包括关键岗位人员配备及职责划分、待遇发放、基金支付等。

　　

　　（二）2011年工伤保险基金管理情况。检查经办机构内控制度的执行落实情况；经办机构信息化系统建设管理情况；工伤保险登记情况；基金财务管理和会计核算情况；储备金管理使用情况；工伤保险个人权益记录的管理情况；工伤保险档案管理情况；经办稽核监督情况等。

　　

　　（三）工伤认定及劳动能力鉴定管理情况。检查工伤认定及劳动能力鉴定机构内控制度建设及执行情况；认定及鉴定程序是否符合规定；是否存在弄虚作假等违规问题。

　　

　　（四）2011年工伤保险基金使用和支付情况。检查基金支出项目和支付标准是否符合规定；工伤保险待遇的审核情况；是否存在虚列支出、转移资金、侵占挪用、欺诈冒领等损害基金的问题；是否足额支付工伤保险待遇等。

　　

　　（五）定点医疗机构（康复机构）对工伤保险基金的使用情况。检查执行工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准情况；遵守物价部门收费标准情况；用药、治疗、检查及化验的合理性情况；出入院标准掌握情况等。

　　

　　第（一）、（二）、（三）项以调研的形式开展，第（四）、（五）项作为检查重点。

　　

　　四、检查方案

　　

　　（一）成立市级专项检查小组，专门负责本次专项检查工作。成立由市人力资源社会保障局基金处、定点医药监管处、福保处、市医保监督检查所等部门组成的市级专项检查小组，专门负责本次专项检查工作，市社保中心、市劳动能力鉴定中心以及各区县人力资源社会保障局等部门全力做好配合工作。

　　

　　（二）检查方式，采取自查与抽查、以及委托中介机构等方式开展检查工作。

　　

　　经办机构（含社保中心、工伤认定机构以及劳动能力鉴定机构）以及工伤康复机构等部门全面展开自查工作。在此基础上，市级专项检查小组选取6个区县的经办机构（含社保中心、工伤认定机构以及劳动能力鉴定机构）和1家工伤康复机构进行抽查。对6个区县的经办机构（含社保中心、工伤认定机构以及劳动能力鉴定机构）的抽查工作通过聘请全国排名靠前、注册地在上海、且具备一定工伤保险检查经验的会计师事务所进行。在抽查过程中按照工伤住院医疗费用情况抽取150份案例由市医保监督检查所进行检查，必要时延伸到定点医疗机构；对工伤康复机构的抽查工作由市医保监督检查所进行。市级专项检查小组参与上述抽查工作。

　　

　　（三）检查方法，采取现场监督与非现场监督相结合的方法，重视和发挥社会监督的作用。

　　

　　非现场监督主要采取电话询问、部金保工程社会保险基金监管系统预警以及信息系统异常情况筛查等方法；现场监督主要采取听取自查报告、询问、实地勘察、检查规章制度以及管理措施的制定落实情况、审阅财务报表以及相关业务资料等方法，并对非现场监督发现的问题进行重点检查；重视和发挥社会监督的作用，市级专项检查小组及时了解有关工伤保险基金的举报投诉情况，对符合受理范围的及时予以查证。

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