【法规名称】
【颁布部门】 安徽省卫生厅
【发文字号】 卫医秘[2010]192号
【颁布时间】 2010-03-19
【实施时间】 2010-03-19
【效力属性】 有效
【法规编号】 490805 什么是编号？
【正 文】
安徽省卫生厅关于下发《安徽省护理文书书写要求》的通知
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各市卫生局、省直各医院： 为贯彻落实卫生部关于印发《病历书写基本规范》和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》的有关规定，我厅组织专家在2004年版安徽省《病历书写规范》基础上修订完善护理文书书写要求，现下发给你们，请遵照执行。执行中的问题，请及时反馈至我厅医政与医疗服务监管处。联系人：王真，联系电话：0551-2602383。近期我厅将委托省护理质量控制中心对此进行培训。 附件： 1、安徽省护理文书书写要求 2、表格式护理文件的参考样表（略） 二○一○年三月十九日 附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节 体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4（用红墨水笔）。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7am，3pm），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（3pm）。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7am， 3pm，7pm）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11pm体温在38.5℃以下，3am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 5. 体温、脉搏、呼吸图的绘制： （1）体温曲线的绘制： ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“o”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“o”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 ③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7am，3pm）。 （2）脉搏、心率曲线的绘制： ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 ③脉搏短绌的患者，其心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 |
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