【法规名称】
【颁布部门】 安徽省卫生厅
【发文字号】 卫医秘[2010]192号
【颁布时间】 2010-03-19
【实施时间】 2010-03-19
【效力属性】 有效
【法规编号】 490805 什么是编号？
【正 文】
第2页 安徽省卫生厅关于下发《安徽省护理文书书写要求》的通知
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[接上页] ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“h”表示，相邻心率用红线相连。 ⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。（3）呼吸曲线的绘制： ①呼吸用蓝“o”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“r”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“e”表示；灌肠后排便一次用“l／e”表示。导尿以“c”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“c”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/c”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。 8. 新人院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。 第三节 医嘱执行记录 1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。 3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。 第四节 危重患者护理记录 1. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2. 依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。 3. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。 4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。 5. 记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、ten（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 （2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。 （3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 6. 病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。 第五节 手术护理记录
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