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[接上页] 传真:021-54237334,email:zhaoqi@shmu.edu.n 通讯地址:上海市医学院路138号289信箱 复旦大学公共卫生学院流行病学教研室 邮编:200032 附件:1.儿童口腔健康状况及危险因素调查点推荐名单 2.儿童口腔健康调查口腔检查记录表 3.儿童口腔健康危险因素调查问卷 4.儿童口腔健康状况及危险因素调查 实 -2013专家组 附件1 儿童口腔健康状况及危险因素调查点名单
附件2 儿童口腔健康调查口腔检查记录表(3岁组,6岁组) 姓名: 受检者编号: 户口类型 (1城市,2农村) 性别:(1=男,2=女) 民族: 出生日期: 检查者编号: 检查日期:
儿童口腔健康调查口腔检查记录表(12岁组) 受检者编号: 姓名: 户口类型 (1城市,2农村) 性别:(1=男,2=女) 民族: 出生日期: 检查者编号: 检查日期:
附件3 儿童口腔健康调查问卷(3岁组儿童家长) 亲爱的家长,这份答卷将有助于我们今后制定儿童口腔保健计划,因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容,非常感谢您的配合! 被调查者编号: 儿童姓名: 性别: 1.男性;2.女性 出生年月日: 1.您是孩子的什么人? 1)爸爸 2) 妈妈 3)祖父/外祖父、祖母/外祖母 4) 亲戚 2. 您孩子的日常生活主要由谁来照顾?(只选一个答案) 1)爸爸 2) 妈妈 3)祖父/外祖父、祖母/外祖母 4) 亲戚 5)保姆 6) 其他人员: 3. 您孩子出生后4个月内喂养的方式?(只选一个答案) 1)全母乳 2) 母乳喂养为主 3)完全人工喂养 4) 人工喂养为主 5)母乳喂养和人工喂养各半 4. 您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?(每小题选一个答案) 1 2 3 每天 每天 少于 ≥2次 1次 每天1次 1)可乐/雪碧等碳酸饮料.. 2)饼干/蛋糕/面包等甜点心 3)糖果/巧克力.......... 5.您孩子在刷牙漱口后、睡前还是吃甜点或喝甜饮料吗? (只选一个答案) 1)经常2) 偶尔 3)从不 6.孩子是否有含奶瓶睡觉的习惯(只选一个答案) 1)经常 2) 偶尔 3)从不 7. 您孩子从几岁开始刷牙?(只选一个答案) 1) 半岁 2) 1岁3) 2岁 4) 3岁 5) 从不刷牙 8.您孩子每天刷几次牙?(只选一个答案) 1) 2次及以上 2) 1次 3) 不是每天刷 4) 从不刷牙 9.对于孩子刷牙,您采取过以下措施吗?(每小题均选一个答案) 1 2 3 4 每天 每周 偶尔 从没做过 1)帮助孩子刷牙.......... 2)检查孩子刷牙效果...... 10.在过去的12个月内,您孩子是否有过牙痛或不适?(只选一个答案) 1) 从来没有 2)有时候 3)经常4)不清楚 11. 在过去的12月内, 您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物?(只选一个答案) 1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚 12. 过去的12个月您的孩子看过几次牙? 1) 没有 2) ____次 13.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何?(每小题均选一个答案) 1 2 3 4 5 很好 较好 一般 较差 很差 1)口腔健康 ……… 2)全身健康 ……… 14. 您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
15. 您认为下面的说法对吗?(每小题均选一个答案)
16. 您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的?(可以选多个答案) 1)电视/广播 2)报刊/杂志/科普读物 3)家人/朋友 4)医院宣传栏 5)口腔医护人员 6)社区健康教育活动 7)孩子从幼儿园带回的知识 8)孕妇学校 9)以上都没有 17. 您更愿意从哪些途径获取口腔保健知识(可以选多个答案) 1)电视/广播 2)报刊/杂志/科普读物 3)家人/朋友 4)医院宣传栏 5)口腔医护人员 6)社区健康教育活动 7)孩子从幼儿园带回的知识 8)孕妇学校 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||