【法规名称】
【颁布部门】 卫生部
【发文字号】 卫医政发[2010]114号
【颁布时间】 2010-12-30
【实施时间】 2011-01-01
【效力属性】 有效
【法规编号】 537195 什么是编号？
【正 文】
第4页 卫生部关于印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知
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[接上页] （一）必需的功能： 1.提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。 2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。 （二）推荐的功能： 提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。 第二十四条 病历模板管理功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。 2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。 （二）可选的功能： 1.提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。 2.提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。 3.提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。 第二十五条 护理记录管理功能包含以下功能要求： 必需的功能： 1.提供患者生命体征记录功能，生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等。 2.提供自定义生命体征项目的功能。 3.提供手术护理记录单录入功能。 4.提供危重护理记录单录入功能。 第四节 医嘱管理功能 第二十六条 医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。 第二十七条 医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。 4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。 5.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。 6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。 7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。 8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。 10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。 （二）推荐的功能： 1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。 2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。 3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。 （三）可选的功能： 1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。 2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。 3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。 第二十八条 药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。 |
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