|
[接上页] │ 具体经办人 ││经办人││ │││联系电话││ ├──────┼─────────────────┴────┴───────────┤ │药品通用名称││ ├──────┼──────────────────────────────────┤ │药品商品名称││ ├──────┼──────────────────────────────────┤ │生产批准文号││ ├──────┼───────────┬────────────────┬─────┤ │广告类别││广告时长│秒│ │(视、声、文││ (视、声) ││ │ ) ││││ ├──────┼───────────┴────────────────┴─────┤ │计划发布媒介││ └──────┴──────────────────────────────────┘ ┌────┬───┬───────────────────────────────┐ │序号││ 证明文件目录(证明文件附后) │ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 1│. │申请人营业执照│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 2│. │药品生产许可证│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 3│. │药品经营许可证│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 4│. │药品注册批件│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 5│. │批准的药品说明书│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 6│. │实际使用的药品说明书│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 7│. │实际使用的药品标签│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 8│. │药品生产企业委托书(药品经营企业作为申请人时)│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 9│. │进口药品注册证│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 10 │. │医药产品注册证│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 11 │. │药品商品名称批准文件│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 12 │. │非处方药品审核登记证书│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 13 │. │商标注册证│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 14 │. │专利证明文件│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ │ 15 │. │法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件│ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ ││(1) ││ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ ││(2) ││ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ ││(3) ││ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ ││(4) ││ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ ││(5) ││ ├────┼───┼───────────────────────────────┤ ││(6) ││ ├────┴───┴───────────────────────────────┤ │备注:│ │1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”; │ |