【法规名称】
【颁布部门】 巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
【发文字号】 巴政办[2008]62号
【颁布时间】 2008-05-08
【实施时间】 2008-05-08
【效力属性】 有效
【法规编号】 275012 什么是编号？
【正 文】
第2页 巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室关于印发《自治州城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知
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[接上页] （六）待遇支付。城镇居民基本医疗保险基金主要承担参保人员住院发生在规定范围内的医疗费用和门诊费用。 1、城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保城镇居民）就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行，但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。 2、参保城镇居民持《巴州城镇居民基本医疗保险卡》在定点医疗机构就医，发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。 城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级175元、二、三级300元。在一个自然年度内，参保城镇居民每次住院均收取起付标准。 3、参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，具体比例为： 一级医疗机构统筹基金支付60%，个人负担40%； 二级医疗机构统筹基金支付55%，个人负担45%； 三级医疗机构统筹基金支付50%，个人负担50%。 城镇居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。 4、建立城镇居民门诊支付制度。 按每人每年30元标准从统筹基金中提取，用于支付参保居民当年门诊发生的30元以内（含30元）的医疗费用，不结转下年度使用。提取费用当年结余部分转入医疗保险统筹基金。 5、参保人员确因病情需要转诊治疗的，实行逐级转诊。转州外的须填写《城镇居民医疗保险转诊审批表》，由院长签署意见，报自治州社会保险管理局批准备案后方可转诊。转州外治疗发生符合规定的医疗费用，统筹基金支付50%。 因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行： （1）急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担； （2）经急诊后住院的，其在24小时以内符合规定的急诊相关检查费用可并入住院费用。 6、有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付： （1）《三个目录》外的医疗费用； （2）未在定点医疗机构就医发生的医疗费用； （3）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用； （4）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等他方承担医疗费赔偿责任所致的医疗费用； （5）赴港、澳、台和出国发生的医疗费用； （6）按有关规定不予支付的其他医疗费用。 三、加强服务管理 （七）医疗服务管理。 1、参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理，其范围和类别按照自治州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构确定认可。 2、凡符合条件确定为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，由自治州劳动保障行政部门向社会公布，社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。 3、定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。 定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、 合理收费”的原则接诊参保居民。严禁不规范医疗行为。 （八）医疗费用结算管理。 1、参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月十日前到社会保险经办机构结算。 2、社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。 年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。 3、社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照“总量预算、定额控制、弹性决算”为主的复合式方式进行结算。 （九）基金监督管理。 城镇居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、财政补助资金、城镇居民基本医疗保险基金利息收入、 依法纳入城镇居民基本医疗保险基金的其他收入组成。 1、城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。为加强州级统筹管理调剂力度，全州只在州财政设立财政专户，各县市只设立收入户和支出户，不设立财政专户。 |
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