【法规名称】
【颁布部门】 西宁市人民政府
【发文字号】 宁政[20]76号
【颁布时间】 2007-07-18
【实施时间】 2007-07-18
【效力属性】 有效
【法规编号】 283157 什么是编号？
【正 文】
第5页 西宁市人民政府关于印发西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则的通知
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[接上页] （二）统筹区域以外住院、门诊医药费用结算方式：实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、同意转外治疗手续等）到所辖区的区级城镇居民基本医疗保险经办机构申请补偿。市、区审报程序同前款规定。 在省内非定点医疗机构、省外医疗机构就医的门诊费用不予报销。 第三十五条 实行逐级就诊、转诊制度。参保居民患病后，持《西宁市城镇居民基本医疗保险证》、身份证（18岁以下持户口簿），首先到就近的定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊治疗的病人由社区卫生服务机构出具转诊证明，逐级转诊（急诊除外）。 急诊病人可先转院治疗，但须在2个工作日内向经办机构提交书面申请。 第三十六条 参加城镇居民基本医疗保险的居民外出务工，患病后必须在当地政府举办的乡级以上医疗机构中住院治疗，医疗费用先由自己垫付，二周内向参保地指定的报销机构备案，出院后持城市基本医疗保险证、出院证和费用票据及清单回参保地按规定报销。 第三十七条 医疗费用补偿范围： （一）符合《青海省城镇居民基本医疗保险用药目录》规定的药品范围； （二）符合《青海省城镇居民基本医疗保险诊疗项目目录》规定的补偿医疗项目； （三）符合《青海省城镇居民基本医疗保险医用高值耗材目录》规定的补偿项目。 第三十八条 有下列情形之一的，不享受城镇居民基本医疗保险补偿： （一）未按规定办理转诊手续发生的医药费用； （二）《青海省城镇居民基本医疗保险基本诊疗项目》以外的医疗费用； （三）在非定点医疗机构发生的医疗费用； （四）《青海省城镇居民基本医疗保险基本用药目录》以外的药费； （五）按照规定不能报销的其他医药费用。 第七章 定点医疗机构管理 第三十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由市（县）卫生行政部门根据有关规定初审后，报省卫生厅确定，并签订服务合同，建立健全城镇居民基本医疗保险管理组织及管理制度，实行服务承诺和减免优惠服务政策，严格遵守城镇居民基本医疗保险各项规章制度，切实控制医药费用，为参保居民提供优质、经济的医疗卫生服务。 第四十条 实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保居民所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。具体按照《青海省城市社区卫生服务机构双向转诊工作指导意见》（青卫妇社[2007]6号）执行。 转往省外就诊治疗的，应由省级（或三级）定点医疗机构提出转院意见，经市级城镇居民基本医疗保险经办机构审核同意后方可转院。 第四十一条 各级卫生行政部门要严格落实省卫生厅制定的定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。 第四十二条 定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。 第八章 监督管理 第四十三条 市、区（县）、街道办事处（镇）成立党委主要领导任组长，人大、政协、纪检领导和相关部门负责人以及居民代表、人大代表、政协委员、纪检干部组成的城镇居民基本医疗保险工作监督委员会，定期对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理情况检查监督。 第四十四条 市、区（县）卫生行政部门、街道办事处（镇）建立城镇居民基本医疗保险工作举报投诉制度。对举报投诉应当及时调查处理，并在15个工作日内将调查处理情况通知举报投诉者。 第四十五条 市、区（县）卫生行政部门及其经办机构应当每季度通过新闻发布会、张榜公示、报纸、电视等方式向社会公示城镇居民基本医疗保险基金的收支情况、医药费用支付标准、补偿对象及数额，保障参保人的参与、知情和监督的权利。 |
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