【法规名称】
【颁布时间】 2006-02-09
【效力属性】 已修正
【法规编号】 31631 什么是编号？
【正 文】
全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法
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第 1 条 本办法依全民健康保险法 (以下简称本法) 第五十二条规定订定之。 第 2 条 保险人为审查保险医事服务机构提供全民健康保险 (以下简称本保险) 医疗服务项目、数量、适当性及品质，依本办法规定办理审查，并据以核付费用。保险人办理前项医疗服务审查，应组成医疗服务审查委员会 (以下简称审查委员会) ，必要时得委由相关医事机构或团体办理。 第 3 条 本办法所称医疗服务审查包括医疗服务申报及支付、程序审查及专业审查、事前审查、实地审查及档案分析。 前项所称医疗服务申报及支付包括医疗服务点数申报、暂付、抽样、核付及申复等程序。 第 4 条 保险医事服务机构向保险人申报医疗服务点数应检具下列文件： 一医疗服务点数申报总表。 二医疗服务点数清单。 三医疗服务医令清单。 前项文件应于申报时一并提供，文件不完整或填报错误者，保险人应叙明理由通知更正后受理，并于阶段时程采电子资料申报。为医疗服务审查所需之病历或诊疗相关证明文件，保险医事服务机构须于保险人通知后提供。 第 5 条 保险医事服务机构当月份医疗服务案件，应于次月二十日以前检附前条第一项所列文件，向保险人申报医疗服务点数。采电子资料申报者，得分一日至十五日及十六日至月底两段以连线或媒体申报，并于次月五日及二十日前检送医疗服务点数申报总表。 第 6 条 保险医事服务机构申报医疗服务点数，逾前条之申报期限二年者，保险人应不予支付。 保险医事服务机构申报之医疗服务点数，未有全民健康保险医事服务机构特约及管理办法第三十三条、第三十四条及第三十五条规定之情事者，自保险人受理申报医疗服务案件、申复案件之日起逾二年者，保险人不应追扣。 对于支付标准及药价基准有明确规范，于保险人受理申报案件二年内，经档案分析发现违规者，保险人得辅导并追扣其费用，但不得回推放大，其经审查核减之同一部分不得重覆核扣。 第 7 条 保险医事服务机构如期申报之医疗服务点数，无第四条第二项规定所列情事者，保险人应依下列规定办理暂付事宜： 一、未有核付纪录或核付纪录未满三个月者，暂付九成。 二、核付纪录满三个月以上者，以最近三个月核减率之平均值为计算基准，其暂付成数如附表一。 三、暂付金额依每点以一元计算，计算至百元，百元以下不计。实施总额预算部门之保险医事服务机构，暂付之每点金额，以最近三个月预估平均点值计算，计算至百元，百元以下不计。其他交付机构暂核付作业适用之预估点值，比照西医基层总额部门之预估点值计算。但每点暂付金额仍以不高于一元为限。 四、保险医事服务机构当月份申报之医疗服务点数，经保险人审查后，其核定金额低于暂付金额时，保险人应于下次应拨付医疗服务费用中抵扣，如医疗服务费用不足抵扣者，保险人应予追偿。 第 8 条 保险医事服务机构于第五条规定期限内申报，保险人应于收到申报文件之日起，依下列期限暂付： 一电子资料申报者：十五日内。 二书面申报者：三十日内。 前项如期申报之申报文件，有第四条第二项情形须更正者，保险人应于期限内 (电子资料申报者自受理日起十日内；书面申报者自受理日起二十日内) 通知保险医事服务机构。自保险人通知日起，保险医事服务机构于十日内补正者，保险人依规定办理暂付事宜。 暂付日期之计算以补正资料送达日起算。保险人通知日及保险医事服务机构补正日之计算均含例假日。 第 9 条 保险医事服务机构未依第五条规定期限申报者，申报当月不予暂付，其无正当理由者，并列为异常案件之审查。延迟申报超过三十日者，保险人不受第十条第一项所订核付期限之限制。 第 10 条 保险医事服务机构送核、申复、补报之医疗服务案件，保险人应于受理申请文件之日起六十日内核定，届期未能核定者，应先行全额暂付。 实施总额预算部门之保险医事服务机构，其核付、申复、再议、争议及行政争讼之每点金额，依受理当月之浮动及非浮动预估点值分别计算。但受理当月之预估点值未产出前，以最近三个月浮动及非浮动预估点值之平均值计算。 保险医事服务机构申报医疗服务点数，有第四条第二项情事须更正者，其六十日核付自资料补正送达日起算。 保险人依第四条第三项规定，通知保险医事服务机构检送病历或诊疗证明文件等资料，保险医事服务机构应于通知日起七日内 (不含例假日) 完成，逾期补件依其补件送达日起六十日内办理核付。 |
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