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[接上页] ├───────┼──────┼───────────┼─────────┤ │ 发证机关 ││ 营业执照号码 ││ ├───────┼──────┼───────────┼─────────┤ │ 联系电话 ││ 邮政编码 ││ ├───────┼──────┴───────────┴─────────┤ │ 医 疗 机 ││ │ 构 地 址 ││ ├───────┼────────────────────────────┤ │广告││ │刊登││ │媒体││ ├───────┼────────────────────────────┤ │县(市)、区级││ │ 卫生行政部门 ││ │ 出证意见 ││ │││ ││ (盖章) │ ││ 年 月 日 │ ├───────┼────────────────────────────┤ │ 市级卫生 ││ │ 行政部门 ││ │ 出证意见 ││ │││ ││(盖章)│ ││ 年 月 日 │ ├───────┼────────────────────────────┤ │ 证明文号 │甬西医广证字(2005)第 号 │ ├───────┼────────────────────────────┤ │ 有 效 期 │自至 止 │ └───────┴────────────────────────────┘ 注:本证明核发数量按照广告客户实际需要确定,市级卫生行政部门出证核准后,二份留存,一份报市工商行政管理局备案,其余均寄回县级卫生行政部门,并由县级卫生行政部门送当地工商行政管理机关、卫生监督所和医疗机构(一式七份)。 |