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第6页 发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）

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1.2性别：①男②女
　　1.3民族：①汉族②其他
　　1.4出生日期：年月日（若无详细日期，填写实足年龄岁）
　　1.5职业：
　　（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生　（4）教师（5）保育员/保姆
　　（6）餐饮食品业　（7）公共场所服务业　（8）商业服务（9）旅游服务业
　　（10）医务人员（11）干部职员　（12）工人（13）民工　（14）农民
　　（15）林业　（16）采茶　（17）牧民（18）狩猎
　　（19）销售/加工野生动物（20）离退人员（21）家务待业
　　（22）不详　（23）其他
　　1.6现住址：　省市（地、州）县（市、区）
　　乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）
　　1.7联系电话：联系人：与患者关系：
　　1.8 身份证号：
　　2　发病情况
　　　　2.1发病时间：年月日
　　2.2就诊情况
　　
　　

就诊次数	就诊日期	就诊医疗机构	医疗机构级别	诊断	门诊/住院病例
第1次
第2次
第3次
第4次

　　注：医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上
　　2.3 现住医院入院时间：年月日
　　2.4住院号：
　　2.5入院诊断：
　　2.6是否出院：①是②否
　　如已出院：
　　2.6.1出院诊断：
　　2.6.2出院时间：年月日
　　2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡
　　2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他
　　3　临床表现
　　　　3.1首发症状：
　　3.2全身症状、体征：
　　3.2.1发热①有②无最高：℃
　　3.2.2畏寒①有②无
　　3.2.3头痛①有②无
　　3.2.4乏力①有②无
　　3.2.5全身酸痛①有②无
　　3.2.6眼结膜充血①有②无
　　3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无
　　3.2.8牙龈出血①有②无
　　3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无
　　3.2.10恶心①有②无
　　3.2.11呕吐①有②无
　　3.2.12呕血①有②无
　　3.2.13腹痛①有②无
　　3.2.14腹胀①有②无
　　3.2.15腹泻①有，次/天②无
　　3.2.16大便性状①血便　②黑便　③水样便④其他
　　3.2.17肾区疼痛①有②无
　　3.2.18淋巴结肿大①有②无
　　3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：
　　3.3其他：
　　4 血常规检查
　　
　　

　　5　流行病学调查
　　　　5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________
　　5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？
　　①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得
　　5.3发病前两周户外活动史：
　　5.3.1种地①是②否
　　5.3.2割草①是②否
　　5.3.3打猎①是②否
　　5.3.4采茶①是②否
　　5.3.5放牧①是②否
　　5.3.6采伐①是②否
　　5.3.6旅游①是_______________②否
　　5.3.7其它主要活动_______________________________________________
　　5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道
　　5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识
　　5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道
　　5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数
　　②首次被咬时间：年月日
　　③末次被咬时间：年月日
　　5.6.2叮咬部位（可多选）：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他
　　5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无
　　5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）
　　5.8.1听说类似病人情况
　　
　　

姓名	性别	年龄	现住址	联系方式

　　5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）
　　5.9.1所接触病人情况
　　
　　

姓名	性别	年龄	现住址	关系	诊断	接触方式	联系方式

　　注：接触方式（可多选）：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物
　　③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）
　　5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道
　　
　　

饲养动物种类	发病前2周内是否与饲养动物接触	动物身上是否有蜱附着

　　注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道
　　5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道
　　
　　

动物种类	动物身上是否有蜱附着	备注

　　5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道
　　6 调查小结：
　　7 标本编号（编码规则附后）：
　　7.1血清标本：
　　7.1.1急性期血清编号：；
　　7.1.2恢复期血清编号：；
　　8 实验室检验结果
　　8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本
　　8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本
　　8.3血清学检测结果
　　
　　

	elasa		间接免疫荧光法（ifa）
	igg	igm	igg	igm
急性期血清
恢复期血清

　　注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本
　　编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。如2010年云南省昆明市五华区沙朗乡的第12位调查者的编码为“10-53010220-012”。该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“j”和“h”。如上例调查者的急性期血清编号为j10-53010220-012，恢复期血清编号为h10-53010220-012。
　　调查人员签名：　
　　调查时间：年　月　日；
　　单位：　

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