第2页 北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知
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[接上页] 附件3：北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表 附件4：北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表 附件5：北京市门诊收费专用收据（略） 附件6：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表 附件7：北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 附件8：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单 附件9：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（急诊留观或门诊特殊病） 附件10：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（单病种） 附件11：北京市医疗保险住院类费用结算单（单病种） 附件12：北京市医疗保险住院类费用结算单（普通住院或门诊特殊病或急诊留观） 附件13：北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表 附件14：北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门（急）诊医疗费用审核表 附件15：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表 附件16：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表 附件17：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单 附件18：北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表（含门诊特殊病、急诊留观） 附件19：北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付（追回、补支）明细表（含门诊特殊病、急诊留观） 附件20：北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单 附件21：北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表 附件22：北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用拒付明细表 附件23：北京市城镇居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单 附件1： 北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
注：1. 一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。 2. “人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。 3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。 4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。 附件2： 北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。 2、“人员类别”栏，填写“城镇老年人、学生儿童”。 附件3： 北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表 定点医疗机构（盖章） 定点医疗机构编码：
填表人：联系电话： 注：本表一式两份，定点医疗机构和经办机构各存一份 附件4： 北京市城镇居民基本医疗保险 大额医疗费用手工报销申报表
审核人： 审核日期：联系电话： 申报日期： 主管领导： 附件6： 北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊 医疗费用申报结算明细表 定点医疗机构名称：定点医疗机构编码： 申报区（县）： 申报时间段：至申报批号： 单位：元（保留两位小数）
说明： 1、 交易笔数：申报时段内入库成功数据 2、 （2）=（4）＋（5） 联系电话 经手人 年 月日 定点医疗机构收费签章：第 页 ，共 页 北京市医疗保险事务管理中心监制 附件7： 北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 （住院类：住院、门特、急诊留观） 定点医疗机构名称 定点医疗机构编码申报区县 单位：元（保留两位小数）
注： （8）= （9）＋（10）＋ （11）联系电话 经手人 年 月 日 医疗机构收费签章： 第 页 ，共 页 北京市医保中心监制 北京市医保医院端业务组件 打印版本（版本号） 附件8： （定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单 定点医疗机构编码： 姓名： 公民身份号码： 社保卡/手册编号： 医疗参保人员类别：申报区县： 疾病编码： 入院方式： 住院号：no. 出院科别： 转归：是否中途结算： 主要诊断： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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