【法规名称】
【发文字号】 京医保发[2010]74号
【颁布时间】 2010-12-30
【实施时间】 2011-01-01
【效力属性】 有效
【正 文】
第3页 北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知
[接上页]
其它诊断：
结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 床位费
|
| 病理费
|
| 特殊治疗费
|
| 取暖费
|
| 护理费
|
| 检查费
|
| 手术费
|
| 陪床费
|
| 诊疗费
|
| 放射费
|
| 麻醉费
|
| 其 它
|
| 西药费
|
| 超声费
|
| 材料费
|
|
|
| 中成药
|
| 普通治疗费
|
| 人工器官
|
|
|
| 中草药
|
| 输血费
|
| 接生费
|
|
|
| 化验费
|
| 吸氧费
|
| 婴儿费
|
|
|
| 合计（小写）：
| 合计（大写）：
| 预交金额
| | 补交金额
| | 退费金额
| | 中途结算金额
| | 其中：医疗保险范围内金额
| 居民基本医疗保险基金支付金额
| | 个人支付金额
| | 本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
| |
其
中
| 自付一
| | 其中
| 起付金额
| | 超封顶金额
| | 本年度居民基本医疗保险基金支付余额
| | 自付二
| | 自费金额
| |
定点医疗机构收费签章： 年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件9：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单
（急诊留观或门诊特殊病）
实时结算：★
上传no：
个人（单位）：社保卡/手册号：
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 西药
|
| 中成药
|
| 中草药
|
| 化验
|
| 放射
|
| b超
|
| ct
|
| 核磁
|
| 检查费
|
| 治疗费
|
| 材料费
|
| 手术费
|
| 输氧费
|
| 输血费
|
| 正畸费
|
| 镶牙费
|
| 司法鉴定
|
| 其它
|
|
|
|
|
| 人民币（大写）
| ￥：
|
| 收费员
|
| no
|
| 日期
|
|
| 其中：医疗保险范围内金额费用起止日期：至
|
| 居民基本医疗保险基金支付金额
|
| 个人支付金额
|
|
| 本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
|
|
其
中
| 自付一
|
|
| 其
中
| 起付金额
|
|
| 超封顶金额
|
|
| 本年度居民基本医疗保险基金支付余额
|
| 自付二
|
|
| 自费金额
|
|
|
申报区（县）： 定点医疗机构收费签章： 年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件10：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单
（单病种）
定点医疗机构编码： 姓名： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
医疗参保人员类别： 申报区县： 疾病编码：
入院方式： 住院号：no.
出院科别： 转归：是否中途结算：
主要诊断：
其它诊断：
结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 床位费
|
| 病理费
|
| 特殊治疗费
|
| 取暖费
|
| 护理费
|
| 检查费
|
| 手术费
|
| 陪床费
|
| 诊疗费
|
| 放射费
|
| 麻醉费
|
| 其 它
|
| 西药费
|
| 超声费
|
| 材料费
|
|
|
| 中成药
|
| 普通治疗费
|
| 人工器官
|
|
|
| 中草药
|
| 输血费
|
| 接生费
|
|
|
| 化验费
|
| 吸氧费
|
| 婴儿费
|
|
|
| 合计（小写）：
| 合计（大写）：
| 预交金额
| | 补交金额
| | 退费金额
| | 中途结算金额
| | 其中：医疗保险范围内金额
| 居民基本医疗保险基金支付金额
| | 个人支付金额
| | 本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
| |
其
中
| 自付一
| | 自付二
| | 本年度居民基本医疗保险基金支付余额
| | 自费金额
| |
定点医疗机构收费签章： 年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件11：
北京市医疗保险住院类费用结算单
（单病种）
定点医疗机构名称： no.
定点医疗机构编号： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
姓 名
|
| 性 别
|
| 年龄
|
| 医疗参保人员类别
|
| 病案号
|
|
| 工 作 单 位
|
| 出入院日期
| 至
| 共计[天]
|
| 住院总费用
| | 日 均 额
|
| 床位费总额
| 05**
| 其中住院床位明细
| 名称 单价 数量金额 自费金额 自付二金额
| | | 护理费总额
| 11**
| 其中住院护理明细
| 名称单价 数量金额 自费金额 自付二金额
| | | 诊疗费总额
| 06**-0601- 0603
| 其中诊疗明细
| 名称 单价 数量金额 自费金额 自付二金额
| | | 药费总额
| 01**＋02**＋03**
| 其中西药费
| 01**
| 其中中成药费
| 02**
| 其中中草药费
| 03**
| 1、其中住院用药明细
| 名称 规 格 单价 数量 金额自费金额 自付二金额
| | | 2、其中出院带药明细
| 名称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 化验费总额
| 10**
| 其中化验明细
| 名称单价 数量 金额自费金额 自付二金额
| | | 检查费总额
| 07**-077*
| 其中检查明细
| 名称 单价 数量 金额自费金额 自付二金额
| | | 治疗费总额
| 08**-0815-0816-089*
| 其中普通治疗明细
0810（一般治疗费）＋0811（会诊费）＋0812（抢救费）＋0813（理疗费）＋0814（康复治疗费）＋0819（其它一般治疗费）＋0880（口腔修复及正畸）
| 名称 单价 数量 金额自费金额 自付二金额
| | | 其中特殊治疗明细
0820（高压氧治疗费）＋0830（激光治疗费）＋0840（血液透析治疗费）＋0850（放射治疗费）＋0860（介入治疗）＋0861（导管治疗）＋0862（射频治疗）＋0870（核素治疗）
| 名称 单价 数量 金额自费金额 自付二金额
| | | 吸氧费总额
| 0816
| 其中吸氧费明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 输血费总额
| 0815
| 其中输血费明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 手术费总额
| 09**-0930-0940-0941
| 其中手术明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 麻醉费总额
| 0930
| 其中麻醉明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770＋0890＋0891＋0892＋0940
| | 其中≧500元的材料费
| | 其中一次性材料明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 人工器官总额
| 0941
| 其中人工器官明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| | | 其它费用总额
| 99**
| 其中其它费用明细
| 名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
| 总 金 额
|
| 个人应付金额
|
|
录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：
结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件12：
北京市医疗保险住院类费用结算单
（普通住院或门诊特殊病或急诊留观）
定点医疗机构名称： no.
定点医疗机构编号： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
姓 名
|
| 性 别
|
| 年龄
|
| 医疗参保人员类别
|
| 病案号
|
|
| 工 作 单 位
|
| 费用发生时段
| 至
| 共计[天]
|
| 费用总额
| | 日 均 额
|
| 床位费总额
| 05**
| 其中住院床位明细
| 名称单价 数量金额 医保内 医保外
| | | 护理费总额
| 11**
| 其中住院护理明细
| 名称单价 数量金额 医保内 医保外
| | | 诊疗费总额
| 06**-0601- 0603
| 其中诊疗明细
| 名称单价 数量金额 医保内 医保外
| | | 药费总额
| 01**＋02**＋03**
| 其中西药费
| 01**
| 其中中成药费
| 02**
| 其中中草药费
| 03**
| 1、其中住院用药明细
| 名称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 2、其中出院带药明细
| 名称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 化验费总额
| 10**-1020-1021-1022
| 其中化验明细
| 名称 单价 数量 金额医保内 医保外
| | | 检查费总额
| 07**-072*-073*-077*
| 其中检查明细
| 名称 单价 数量 金额医保内 医保外
| | | 治疗费总额
| 08**-0815-0816-082*-083*-084*-085*-086*-087*-089*
| 其中普通治疗明细
0810（一般治疗费）＋0811（会诊费）＋0812（抢救费）＋0813（理疗费）＋0814（康复治疗费）＋0819（其它一般治疗费）＋0880（口腔修复及正畸）
| 名称 单价 数量 金额医保内 医保外
| | | 其中特殊治疗明细
0820（高压氧治疗费）＋0830（激光治疗费）＋0840（血液透析治疗费）＋0850（放射治疗费）＋0860（介入治疗）＋0861（导管治疗）＋0862（射频治疗）＋0870（核素治疗）
| 名称 单价 数量 金额医保内 医保外
| | | 吸氧费总额
| 0816
| 其中吸氧费明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 输血费总额
| 0815
| 其中输血费明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 手术费总额
| 09**-0920-0930-0940-0941
| 其中手术明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 麻醉费总额
| 0930
| 其中麻醉明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770＋0890＋0891＋0892＋0940
| | 其中≧500元的材料费
| | 其中一次性材料明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 人工器官总额
| 0941
| 其中人工器官明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 其它费用总额
| 99**
| 其中其它费用明细
| 名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
| | | 总 金 额
|
| 个人应付金额
|
|
录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：
结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件13：
北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病种： 定额结算时段：年 月 日 至年 月 日
定点医疗机构名称
| | 定点医疗机构编码
| | 社保卡/手册号
| | 姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 人员类别
| | 公民身份号码
| | 项 目
| 医疗费用结算金额小计（元）
| 定额结算金额（元）
| 非定额结算金额（元）
| 居民基本医疗保险基金支付
| | | | 个人支
付金额
| 自 付 一
| | | | 自 付 二
| | | | 普通门诊医保
| | | | 自 费
| | | | 个人负担减免
| | | | 总 金 额
| | | |
备注：此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份 结算日期：年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件14：
北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门（急）诊医疗费用审核表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 申报批号： 单位：元（保留两位小数）
初审人： 复审人： 结算人： 支付人：
日期：
附件15：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 申报批号
| 申报日期
| 交易笔数
| 申报支付总金额
| 支付总金额
| 拒付（追回）金额
| | | | | | | | |
医保支付日期：
附件16：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表
定点医疗机构编码：定点医疗机构名称：
审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 申报批号
| 姓名
| 交易流水号
| 费用总金额
| 项目名称
| 单价
| 数量
| 拒付（追回）金额
| 拒付（追回）原因
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
医保支付日期：
附件17：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单
医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 定点医疗机构编码
| 医疗机构名称
| 支付金额合计
| | | | |
| | | | | | 总 计
| |
医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人： 信息传递时间： 年 月 日
社保经办机构经办人： 社保经办机构负责人： 信息接收时间： 年 月 日
北京市医保中心监制
附件18：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 医疗类别
| 交易流水号
| 姓名
| 卡号/
手册号
| 医疗保险参保人员类别
| 交易日期
| 申报费用总金额
| 大病基金支付金额
| 拒付金额小计
|
|
| | | |
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | 总计
| | | |
医保支付日期：
附件19：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付（追回、补支）明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 医疗类别
| 姓名
| 交易流水号
| 费用总金额
| 项目名称
| 单价
| 数量
| 拒付金额
| 拒付原因
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
医保支付日期：
附件20：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单
|
